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1、2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,青海省人民医院 陈真英,一、前言,心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2007和2009年以及ESC 2008年发表的“ST段抬高型心肌梗死处理指南”。制定 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,二、心肌梗死的定义、诊断和分类,(一)定义 临床、心电图、生物标志物和病理特征方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,(二)诊断标准,1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低
2、，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:,(1)心肌缺血临床症状 (2)心电图出现新的心肌缺血变化:新的ST段改变或左束支传导阻滞 (3)心电图出现病理性Q波 (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,3，在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，围手术期心肌坏死。其中包括1种已经证实的支架血栓形成
3、相关的亚型。,4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，提示围手术期心肌坏死,5，有AMI的病理学发现。,本指南主要阐述“全球统一定义”1型，即自发性急性STEMI的诊断和治疗,三、早期医疗与急诊流程,(一)早期分诊和转运推荐,流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的室颤所致。 “时间就是心肌，时间就是生命”， 对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似.,(二)缩短院内时间延迟,力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30 min内开
4、始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)。 对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。,四、临床和实验室评价、危险分层,(一)临床评估,1.病史采集: 胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射;胸痛持续10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等; 含硝酸甘油不能完全缓解。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不
5、典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。,2.体格检查:应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等; 听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律;神经系统体征。,采用killip分级法评估心功能 I级:无明显的心力衰竭; II级:有左心衰竭，肺部罗音50%肺野，可出现急性肺水肿; 级:心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。,(二)实验室检查,1.心电图: 下壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9 T波高尖可出现在STEMI超急性期。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死。,2.血清生化标志物: 敏感的心脏标志物测
6、定可发现无心电图改变的小灶性梗死。 建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清心脏标志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。AMI症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值。,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14d) ,CKMB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移(14h以内)。,由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，.天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨
7、酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。,3.影像学检查: 鉴别诊断和危险分层。 但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍,(三)鉴别诊断,STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无TAMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D一二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。,急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻
8、及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外的其余导联T段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。,五、人院后初始处理和再灌注治疗,(一)住院后初始处理,吸氧和心电监护、血压和血氧饱和度监测， 对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3d，一般第2天可允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。,STEMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，
9、并易诱发快速室性心律失常。 静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg。 吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。 一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。,(二)溶栓治疗,溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点. 在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。,发病12-24H内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并
10、右心室梗死)患者，溶栓获益最大。 STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。,2.适应证:(1)发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗。(2)患者就诊早(发病小于等于3h)而不能及时进行介人治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min。且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。,(3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后 60MIN内)进行冠状动脉造影和PCI,可给予溶栓治疗。 (4)对发病12-24H仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢
11、体导联ST段抬高0.1MV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗。(5)STEMI患者症状发生24h,症状已缓解，不应采取溶栓治疗(III,C),3.禁忌证(1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压大于等于180mmHg或者舒张压大于等于110mmHg。,(9)痴
12、呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13) 感染性心内膜炎。(14)5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。(17)目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。因此，年龄大于等于75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。,4.溶栓剂选择: (1)非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶。尿激酶无抗原性和过敏反应，与链激
13、酶一样对纤维蛋白无选择性。 2)特异性纤溶酶原激活剂:最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。其半衰期短，需要同时使用肝素。其冠状动脉开通率优于链激酶。,其他特异性纤溶酶原激活剂还有采用基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物，已用于临床的有:瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。,5.剂量和用法:,阿替普酶:有2种给药方案:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注最大剂量不超过35mg)。
14、半量给药法:50 mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，之后42mg于90min内滴完。近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的使用不要过量，见抗凝药部分)。,链激酶150万U，60min内静脉滴注。 尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3一5d。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 替奈普酶:一般为3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量:如体重60 kg，剂量为30mg;体
15、重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。,6.出血并发症及其处理:溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%-1%) 65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h 高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史 人院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子,7.疗效评估：(1)60-90min内抬高的ST段至少回落50%。 (2)TnT(I)峰值提前至发病12h内，CKMB酶峰提前到14h内。 (3)2h内胸痛症状明显缓解。 (4)治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常。 如:加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心
16、肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,(三)PCI治疗,1.直接PCI: I类推荐:(1)如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。,(2)年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)。(3)症状发作12h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killip III级)的患者应行直接PCI(证据水平B)。(4)常规支架置人(证据水平A)。,IIa类推荐:(1)有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介人治疗，可考虑行直接PCI(证据水平B)(2)如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多
