冠心病防治首要目标与从指南到实践

《冠心病防治首要目标与从指南到实践》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病防治首要目标与从指南到实践（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、降胆固醇治疗 从指南到临床实践,冠心病危险因素众多,不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄 可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖 其中，胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素。 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）， HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。,请回答：,1. 冠心病的首要致病因素是以下哪一个？（C） 高血压 糖尿病 LDL-C升高 HDL-C降低,LDL-C升高是冠心病的首要致病因素,LDL-C致动脉粥样硬化机制,富含胆固醇的LDL-C颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层。 巨噬细胞摄入LDL-C，变成泡沫细胞，后者融

2、合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,动脉粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺”,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,致命 性血栓,斑块 破裂处,形成血栓 的脂质核心,胶原 纤维帽,上条和中条：高胆固醇组：1胆固醇、7.5%蛋黄粉、8猪油喂养12周 下条：对照组：普通饲料喂养12周,动物实验：给兔喂胆固醇， 可在短时间内产生AS,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况,大量循证研究证实：降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性,源于真正的人体试验：大规模临床试验,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-

3、1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,5项经典他汀类里程碑临床试验,CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l,LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l,WOS n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l,冠心病 + 胆固醇高,冠心病+ 胆固醇 不高,无冠心病 胆固醇高,TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病 胆固醇

4、不高,LDL-C降低 35 25 32 26 23,事件降低 34 24 23 31 35,The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 盎格鲁-斯堪的那维亚 心脏终点试验（ASCOT）,最近的一项降压联合降脂治疗的他汀里程碑研究,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,受试人群,入选标准 高血压: SBP 160 mm Hg 和/或 DBP 100 mm Hg (未治疗的) or SBP 140 mm Hg 和/或 DBP 90 m

5、m Hg (已治疗的) 年龄40-79岁 3+ CVD 危险因素，包括： 吸烟 LVH 特定的心电图异常 2型糖尿病 外周血管疾病 脑血管事件史,200,150,150,75,125,100,100,(mg/dL),(mg/dL),总胆固醇 (mmol/L),LDL -C (mmol/L),Years,总胆固醇和LDL-C的降低,1.3 mmol/L,1.0 mmol/L,1.2 mmol/L,1.0 mmol/L,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;36

6、1:1149-58,Close-out,36%,主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死,HR = 0.64 (0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg 事件数目 100 安慰剂 事件数目 154,p=0.0005,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,次要终点：致死性和非致死性脑卒中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg 事件数目 89 安慰剂 事件数目 121,Sever

7、 PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,降低LDL-C可改善冠心病患者的症状,改善心肌缺血 缓解心绞痛 改善心功能 治疗AMI,降脂治疗对心肌缺血的影响,Andrews TC et al. Circulation. 1997;95:324-328.,MIRACL: 主要疗效,相对危险 = 0.84 p=0.048,阿托伐他汀,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),记录第

8、一次事件发生的时间 死亡 (所有原因) 非致命 MI 复苏的心脏停跳 心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院,17.4%,14.8%,MIRACL:心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院,0,3,6,9,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),相对危险 = 0.74 p=0.02,阿托伐他汀,安慰剂,8.4%,6.2%,Data on file, Pfizer Inc.,MIRACL:致命和非致命卒中,0,0.5,1,1.5,2,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),相对危险 = 0.5

9、0 p=0.045,阿托伐他汀,安慰剂,1.6%,0.8%,Data on file, Pfizer Inc.,请回答：,2.根据前面的介绍，您认为以下哪种说法是错误的？（D） LDL-C是冠心病的首要危险因素 降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物 降低LDL-C对改善冠心病的症状无效,小 结,LDL-C是冠心病的首要危险因素 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C，首选他汀类药物。,从指南到实践 临床医生面临的挑战,确定血脂

10、异常病人及高危病人,治疗要达标,采用有效治疗,必要时强化治疗,确定治疗目标,哪些病人需要查血脂？ 已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬 化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者 哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性 绝经期后女性,需要查哪些血脂项目？,TC, TG, HDL-C， LDL-C 用Friedewald公式计算 LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2 或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5, TG4.5mmol/L时需直接测定,对患者进行心血管病危险分层,Grundy SM,

11、 et al. Circulation. 2004;110: 227-239,3.冠心病等危症不包括：（A） 高血压 糖尿病 症状性颈动脉病 腹主动脉瘤 周围动脉疾病,请回答：,请回答：,4.根据心血管危险分层，以下哪类患者不是高危患者？（E） A.有多重危险因素的病人 B.冠心病及冠心病等危症 C.急性冠脉综合征 D.冠脉血管重建术后 E.10年冠心病危险1020,确定高危病人,有多重危险因素的病人 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后,请回答：,5.您认为，高危病人LDL-C的目标值应为多少？（A） 100mg/dl 130mg/dl 160mg/dl 190mg/dl,

12、我国降脂治疗目标水平,中华心血管杂志 1997年6月第 25 卷第期。,基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( )内为mmol/L,甘油三酯水平的分类,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,血清HDL-C水平的分类,Expert

13、 Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,特殊性脂质异常1 甘油三酯轻中度升高,TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L) 主要目标：LDL-C达标 非-HDL 胆固醇: 次级目标 非-HDL 胆固醇= VLDL-C + LDL-C = (总胆固醇 HDL-C) 非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 30 mg/dL,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA.

14、 2001;285:2486-2497.,特殊脂质异常2 甘油三酯明显升高,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L) 治疗的目标: 预防急性胰腺炎 通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG,特殊性脂质异常3: 低HDL- C,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的处理 治疗的首要目标是LDL-C达标 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) 非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200 mg/dL) 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类 (对于冠心病或冠

15、心病等危症),NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,何时开始药物治疗？,急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗 冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗 一级预防： * TLC 药物治疗 未达标, 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应 二级预防： * LDL-C100mg/dl 同时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素,如何选用合适的降脂药物？,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂(树脂） 胆固醇吸收抑制剂,调脂药物治疗的疗效比较,他汀类药物常用剂量和最大剂量,他汀类

16、药物降脂疗效对比,Circulation, 2000;101:57,现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右 所需的剂量（标准剂量）,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： 消化道症状(恶心、腹胀等） 严重的少见不良反应： 转氨酶升高( 2%) 肌病（1/1000） 横纹肌溶解症（12/10万）,常用调脂药物贝特类,剂量及用法 吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用 非诺贝特一般