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1、2型糖尿病口服降糖药及胰岛素的应用,共青城市人民医院 内科 左邦祺,2型糖尿病的药物治疗类型,口服降糖药物 以口服降糖药物为主，辅以基础胰岛素治疗 以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药物治疗,口服降糖药的分类,磺脲类： D860、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 格列奈类： 那格列奈、瑞格列奈 双胍类： 二甲双胍、苯乙双胍等 葡萄糖苷酶抑制剂： 拜糖平、倍欣 噻唑烷二酮类： 罗格列酮、吡格列酮 中药： 金芪降糖片,磺脲类药物作用机制,能促进胰岛细胞分泌和释放胰岛素。 增加外围靶细胞胰岛素受体数量和胰岛素与受体的亲和力。 加强胰岛素介导的外围组织对葡萄糖的摄取和利用。 减少肝脏对胰岛素的清除
2、率，增加外围组织中胰岛素浓度。 抑制肝糖原变成葡萄糖释放入血液，降低空腹血糖。 降低血小板聚集与粘附作用，改善血糖度和微循环，减少血管并发症的发生与发展。,磺脲类药物的适应症,2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者 对外源胰岛素抵抗者,磺脲类药物的副作用,低血糖症：最常见也最危险(高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用) 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊等，少见 易通过胎盘，故禁用于妊娠妇女,磺脲类降糖药,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲：SUR的亲和力低，脂溶性差，细胞
3、膜的通透性差，需较大剂量(数百数千毫克)才能达到相同的降糖效果； 第二代：格列苯脲、格列吡嗪等 第三代：格列美脲,磺脲类,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈：苯甲酸衍生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物 与磺脲类药物的结合位点不同 快进快出，模拟生理第一时相胰岛素分泌 有效控制血糖飘移 适应症：有胰岛素分泌的2型糖尿病,双胍类降糖药：作用机制,抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖 抑制糖异生，抑制肝糖输出 不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与受体的结合，即具有胰岛素增敏作用,双胍类降糖药：适用对象,各型糖尿病，食欲较好者 体重较重者 无明显肝肾功能损害者 最大用量：1500-2000mg 餐
4、前、餐后或睡前服用,二甲双胍,代谢途径：90%肾脏 半衰期：1.7-4.5小时 作用维持时间:12小时 剂量范围:0.5-2.0g 慎用:血肌酐1.5mg/dl,双胍类降糖药：副作用,消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等 乳酸酸中毒：降糖灵多见,葡萄糖苷酶抑制剂：作用机制,在肠道内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，延缓糖的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症 与第一口主食嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂：适用对象,各型糖尿病 餐后血糖较高者 经济条件较好者,葡萄糖苷酶抑制剂：副作用,消化道症状：腹胀、排气增多等 发生低血糖时，需要用葡萄糖纠正；,拜唐苹
5、,代谢途径:35%经肾脏 半衰期:2小时 作用维持时间:3-4小时 剂量范围:25mg-300mg 严重肾功能受损者慎用 有腹部手术史或肠梗阻患者慎用 有慢性肠道疾病患者慎用 出现低血糖时,不应使用蔗糖,而应用葡萄糖纠正,噻唑烷二酮类：作用机制,在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性 不刺激胰岛素分泌 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪合成，减少肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸,噻唑烷二酮类：适用对象,胰岛素抵抗较明显者 肥胖的糖尿病患者 经济条件较好者,噻唑烷二酮类：副作用,水肿:单药治疗3-5%发生水肿,与胰岛素合用更显著 充血性心力衰竭 体重增加 潜在的肝功能损害,文迪雅
6、(罗格列酮),半衰期：34小时 作用维持时间：56小时 排泄：64%经肾脏 主要经P450同工酶CYP2C8代谢 剂量范围：2-8mg 水肿或心衰患者慎用 转氨酶ALT2.5倍时慎用,吡格列酮,半衰期：3-7小时 剂量范围：15-45mg 排泄：主要经胆汁排泄，少部分经肾脏 转氨酶ALT2.5倍时慎用 水肿或心衰患者慎用,中药：金芪降糖片,不影响胰岛素分泌 改善胰岛素抵抗 餐前30分钟服用； 作用较弱,使用原则（一）：联合应用,“一种药加倍，不如两种药搭配” 六类降糖药中的任何两种均可联合应用 同类口服降糖药不宜合用,早期联合治疗的潜在益处,更早的治疗达标 使联用的几种药物剂量至最小，减少副作
7、用 不同机制的口服降糖药作用互补，疗效协同 可延缓疾病的进展,使用原则（二）：详细了解病史,了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症 诊断不明的一律不盲目用药 有酮症倾向及缺氧可能者慎用双胍类，以防酮症或乳酸酸中毒 有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲类或双胍药，以防低血糖或乳酸酸中毒 妊娠妇女禁用口服降糖药,使用原则（三）：用药个体化,肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物，如双胍类和糖苷酶抑制剂，也可二者联合；肥胖者多伴有胰岛素抵抗，可用胰岛素增敏剂；上述药物治疗不满意时，可加用磺脲类或诺和龙、唐力等；,使用原则（四）：用药个体化,年龄较大，有慢性疾病者，宜选用作用弱一些的
8、药物，如达美康、糖适平； 有轻度肾功能不全者，可选用从肾排泄少的药物，如糖适平、诺和龙等； 磺脲类和胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物剂量密切相关，病人的个体差异较大，一般先从小剂量开始；,胰岛素的临床应用,动物胰岛素 重组人胰岛素 胰岛素类似物:门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素,胰岛素适应症,1型糖尿病 2型糖尿病合并急性并发症：酮症 2型糖尿病合并严重慢性并发症 口服降糖药不能使血糖控制达标 2型糖尿病在各种应激状态下：感染、手术等 妊娠糖尿病,胰岛素的主要副作用,低血糖 过敏反应,胰岛素治疗糖尿病的选择,口服降糖药联合中效胰岛素治疗 胰岛素替代治疗 预混胰岛素 胰岛素强化治疗 胰岛素泵治
9、疗,口服降糖药联合中效胰岛素治疗,适用于基础胰岛素分泌较差者 如何使用：保留口服降糖药联合中、长效胰岛素 如何起步：0.1-0.2u/kg/d 、 4-10u/d 、 FPG/mmol/l 如何调整：根据空腹血糖，每3-5天调一次 使用剂量：0.20.5 u/kg/d 目前常用胰岛素:NPH, 来得时 剂量不宜过大,较大剂量时,建议尽早胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗,预混胰岛素治疗 胰岛素强化治疗,胰岛素替代治疗的适应症,口服降糖药无效 因合并各种慢性并发症,不宜使用口服降糖药物 胰岛素联合口服药物治疗中,NPH使用剂量过大者,胰岛素作用时间,*Glucose-lowering action after sc injection.,预混胰岛素作用时间,人胰岛素50R,30,2-8,24,预混胰岛素治疗,如何使用：停止或减少原口服降糖药 如何起步：0.2-0.3u/kg/d,2/3早餐前, 1/3晚餐前,诺和锐30则按1:1分配 如何调整：根据空腹和餐后血糖，每3-4天调一次,每次2-4u 使用剂量：0.41.0 u/kg/d 常用预混胰岛素:人胰岛素30R、50R、诺和锐30,胰岛素强化治疗,三餐前速效胰岛素+睡前中效胰岛素 三餐前速效胰岛素+睡前长效胰岛素 三餐前速效胰岛素类似物+睡前中效胰岛素 三餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素 诺和锐30早、中、晚餐前三次,谢谢！,
