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1、NCCN 2010中国版 结直肠癌治疗指南解读,复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 2010-5,一、大肠癌的流行病学,全球大肠癌发病状况,全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比: 51.8% 发病排位:肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位:肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,美国大肠癌发病状况,美国2008年: 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/发病比 33.6%,资料来源:Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,诊断分期,局部侵犯,中国
2、大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝,胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌,且死亡人数正逐年增加,万(人数),年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,* 杨玲等. 中国卫生统计,2005;22(4):218-231,大肠癌的发病现状,- 发病人数 发病率 死亡/发病比 - 世界2002 1 02万 第三位 0.518 中国2002 17.7万 第四位 0.575 美国2002 14.8万 第三位 0.336 上海2006 6125 第二位 0.490 -,美国不同治疗分期死亡率,上海市大肠癌生存分析 200
3、2,上海CDC 2008,大肠癌的诊断和病理诊断,规范性术前诊断及分期,全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU) CEA、CA199检查 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查(可切除转移或VIP),大肠癌的定位诊断,钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查 BU、CT、MRI检查 肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查,大肠癌定性检查 术前病理诊断,细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查,大肠癌的定性检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性 不可保肛直肠癌需明确恶性证据 直肠癌局部切除全标本切除检查,直肠癌的定期检查 术前
4、分期,超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET,直肠癌T分期,META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期: EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标,Tumour to mesorectal fascia 2mm,Tumour beyond mesorectal fascia,大肠癌的定期检查 PET检查,检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PE
5、T优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但NCCN不建议PET作为检测标准,而用增强CT、MRI,肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求,细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 淋巴结检测情况(阳性数/检测数) 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 COLA 31,结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率,淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高 ,Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL,20 淋巴结 48% N ,淋巴结检测数与结肠癌5年生存率关系,Chr
6、istian Wittekind Institut fr Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73% 11-20 80% 20 87%,1-10 67% 11-40 74% 40 90%,1-35 43% 35 71%,Voyer et al., JCO 2003,大肠癌的术后淋巴结检查,2006 ASCO荟萃分析36%检测数大于12个 复旦肿瘤2005回顾51%检测淋巴结数大于12 2009复旦肿瘤87.3%大于12淋巴结 、期肠癌,淋巴结检测数大于12非常重要,病理报告特别要求,CRM 环切缘-非常明确的预后因子 TME 完整性-非常明确的预后因子 切缘小于1m
7、m /2mm应视为阳性?,三、大肠癌的外科治疗,T1N0M0的局部切除,NCCN-2010 V1 改变T1、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除 (中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率),早期大肠癌的局部切除适应症(T1),预后良好包括: 1或2级分化, 无血管淋巴管浸润, 切缘阴性。 预后不良包括: 3或4级分化, 血管淋巴管浸润, 切缘阳性。 广基恶性腺瘤内镜切除后,不良预后事件发生率更高。 包括:肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 V2 COLA 32,切除方式,EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的 ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的 TEM
8、是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0,而不适合高危T1N0M0, 经肛局部切除适于低位直肠,同TEM T2我们不建议局部切除,结肠治愈性切除原则,合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除(R2)。 要确定II、期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。 即使对III期患者,清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 NCCN 2010 V2,NCCN经腹直肠癌手术要求,主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点:超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决
9、定保肛可能性(指检的巨大误差),腹腔镜辅助下的结肠切除术:,有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。 NCCN 2010 V2,直肠癌腹腔镜切除,高中转开腹率(29%) 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展,直肠癌手术,TME切除是直肠癌的基本标准 常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要,必要时
10、冰冻切片检查,四、大肠癌的多学科综合治疗,直肠癌的术前分期,12cm以下的直肠癌必须术前分期 术前分期主要方法:超声内镜、MRI,直肠癌的新辅助放化疗,术前分期为T3、4,N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗 新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy 放化疗后5-10周再手术治疗 新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至6月,直肠癌的辅助放化疗,如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4,N+需行辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗;局部控制率高于辅助放化疗;保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后;APR化疗二次后,放化疗结束后,化疗至6月,肝肺转移
11、,强调MDT的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调MDT与肝胸外科医生的配合,肝转移的划分,NCCN 2010 V2 肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除,潜在可切除肝转移,必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每2月MDT评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗 潜在可切除无明确标准,合并肝转移的原发灶处理,原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除 化疗-原发灶切除?-化疗-肝切除? 原发灶切-化疗-肝切除? (鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔, 利于生存质量及后续治疗) 原发、转移灶均不可切除:姑息化疗,肝转移,强
12、调新辅助化疗每2月评估一次 切除后的围手术期化疗6个月,分期与同期肝切除,分期或同期切除都是可选择的方式 影响因素: 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加 同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶,积极治疗肝转移的价值,50%大肠癌患者发生肝转移 10-15%可以一期切除 10-15%可以新辅助化疗后切除 切除后5年生存率在25-40% 总体改善5年生存率2.5-6%,NCCN大肠癌肺转移切除标准,根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能,并能保持肺功能。 切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。 原发肿瘤必须得到根治(R0)。 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 NC
13、CN 2009 V1,结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗 外科+内科,辅助化疗适应症,肿瘤部位:结肠和12cm以上直肠 肿瘤分期:2或3期 患者年龄:小于80,小于70? 微卫星状态:MSS或MSI-L,期结肠癌的辅助化疗,鉴于: 期结肠癌的9095的5年生存率, 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,Sur
14、gery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,0 1 2 3 4 5 6 7 8,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4% p=0.026,0 1 2 3 4 5 6 7 8,=10.3% p0.0001,8-year OS,8-year OS,辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据,III期肠癌的辅助化疗,期别 例数 5年生存率 单纯外科 20110 50% 外科+辅助化疗 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc. 期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,辅助化疗方案,90年代 -5FU/CF金标准 X-act研究 -希罗达 5FU/CF Mosaic研究 -Folfox 5FU/CF No16968研究-Xelox 5FU/CF,NCCN指南辅助化疗推荐,期 T3N0M0 (低危) 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察 期T3N0