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1、茂县建设工程安全文明施工综合评价书证书编号 安监编号 工程名称 工程地点 施工单位 （盖章） 项目经理 安全员 建设单位 （盖章） 监理单位 （盖章）茂县建设工程质量监督站说明一、 按照四川省建筑工程施工现场监督检查暂行办法要求，建设工程须执行安全生产综合评价。安全监督机构在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体施工阶段、装饰装修阶段及竣工阶段对该工程实体进行安全评价并签发茂县建设工程安全文明施工综合评价书 。建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费拨付的依据之一。二、 施工企业须在建设工程办理了质量监督手续后 7 日内通知安全监督部门
2、对该工程进行施工准备阶段评价（同时参加安全监督部门举办的开工前安全培训班） 。评价前施工企业应对该阶段的工程安全生产情况进行自评。在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。在主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建筑每十层还应增加一次） 。在装饰装修阶段及竣工阶段通知监督部门进行相应安全评价。三、 安全生产评价得分 70 分以下为不合格；7085 为合格；85 以上为优良。不合格的施工企业不得进入下一施工阶段施工应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工四、 本评价书一式二份，施工企业和监督部门各存一份茂县建筑工程施工安全评价申请表茂县建设工程质量安全监督站由我 公司承建的 工程项目
3、已施工至 阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请 阶段评价。申请单位 （盖章）项目经理 （签字）项目总监意见 签名 送达人 送达时间 联系电话 签收人 签收时间 联系电话 说明：本表一式二份，施工单位和监督部门各存一份 茂县建设工程安全文明施工阶段评价表（施工准备阶段）编号工程名称 建设地点建筑面积 结构类型层数工程概况开工日期 竣工日期建设单位 负责人 联系电话（盖章） 资质等级 施工合同号施工单位安全员 项目经理 联系电话资质等级监理单位 项目总监 注册证号 监理人员及证号检查项目施工企业自评得分 质安站检查情况 质安站评价得分现场围挡一图六牌10 分三
4、通（水、电、路）15 分办公生活设施10 分施工组织设计20 分现场平面布置10 分安全施工费用协议10 分安全生产条件检查情况安全培训25 分检查结论 施工企业 自评总分 质安站评价总分质安站评价等级 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位自检日期 年 月 日质安站意见（公章）安监员 检查组 负责人质安站检查日期 年 月 日茂县建设工程安全文明施工阶段评价表（基础施工阶段）编号工程名称 建设地点建筑面积 结构类型层数工程概况形象进度建设单位 负责人 联系电话施工单位 （公章） 项目经理 联系电话监理单位 项目总监 联系电话检查项目施工企业自评得分 质安站检查情况 质安站评价得分安全生
5、产管理20 分文明施工5 分基坑防护20 分施工用电30 分垂直运输机械10 分施工机具10 分安全生产条件检查情况特种作业人员管理5 分检查结论 施工企业 自评总分 质安站评价总分质安站评价等级 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位自检日期 年 月 日质安站意见（公章）安监员 检查组 负责人质安站检查日期 年 月 日茂县建设工程安全文明施工阶段评价表（主体施工阶段）编号工程名称 建设地点建筑面积 结构类型层数工程概况形象进度建设单位 负责人 联系电话施工单位 （公章） 项目经理 联系电话监理单位 项目总监 联系电话检查项目施工企业自评得分 质安站检查情况 质安站评价得分安全生产管理
6、10 分文明施工5 分脚手架20 分模板工程10 分三宝四口10 分施工用电20 分垂直运输机械10 分施工机具10 分安全生产条件检查情况特种作业人员管理5 分检查结论 施工企业 自评总分 质安站评价总分质安站评价等级 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位自检日期 年 月 日质安站意见（公章）安监员 检查组 负责人 质安站检查日期年 月 日茂县建设工程安全文明施工阶段评价表（装饰装修施工阶段）编号工程名称 建设地点建筑面积 结构类型层数工程概况形象进度建设单位 负责人 联系电话施工单位 （公章） 项目经理 联系电话监理单位 项目总监 联系电话检查项目施工企业自评得分 质安站检查情况
7、 质安站评价得分安全生产管理10 分文明施工5 分脚手架 吊篮25 分三宝四口25 分施工用电20 分垂直运输机械10 分施工机具10 分安全生产条件检查情况特种作业人员管理5 分检查结论 施工企业 自评总分 质安站评价总分质安站评价等级 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） 施工单位自检日期 年 月 日质安站意见（公章）安监员 检查组 负责人质安站检查日期 年 月 日茂县建设工程安全文明施工阶段评价表（综合评价表）编号工程名称 建设地点建筑面积 结构类型层数工程概况开工日期 竣工日期建设单位 负责人 联系电话施工单位 （公章） 项目经理 安全员监理单位 、 项目总监 联系电话伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任经济损失 事故等级事故情况序 自检日期 形象进度 自检得分 序 自检日期 形象进度 自检得分1 52 63 74 8施工单位自评意见各次评价平均分 自评等级工程自评意见：（公章）法定代表人签字:年 月 日监理单位评价意见（公章）法定代表人签字:年 月 日建设单位评价意见（公章）法定代表人签字:年 月 日序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注123456安监机构各次评价记录安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见工程总体平均等级：（公章）安监员： 检查组 监督站负责人： 负责人：年 月 日
