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1、乳 房 疾 病,中国医科大学 第一临床学院乳腺外科,乳房的构造,乳腺的基本单位-腺小叶，由小乳管和腺泡组成。,第一节 乳房的解剖生理,乳腺有15-20个腺叶，腺叶再分成腺小叶。,小乳管乳管乳头,乳房悬韧带（Cooper韧带）-腺叶、小叶和腺泡间的结缔组织,乳腺常见疾病的好发部位,乳房的淋巴分组,组（腋下/胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结,以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组,组（腋中/胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结,组（腋上/锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,第二节 乳房的体检,问 诊,月经情况：绝经前上次月经时间和周期规
2、律。 （乳房结节、疼痛） 绝经后应用激素替代治疗的情况。 （乳房多发良性疾病的发生） 特别了解患者目前疾病的情况 乳腺癌家族史 是否怀孕、生育，生育后是否自己哺乳，口服避孕药物等,一般视诊： （1）受检者姿势：患者坐位，面对光线，两侧乳房充分暴露，以利对比 （2）乳房外形：乳房是否对称、发育情况如何、有何异常表现（如局部 隆起、凹陷、有无副乳）,视 诊,乳房皮肤：红肿炎症 酒窝征癌症或脂肪坏死累及Cooper韧带 橘皮征皮下淋巴管被癌细胞阻塞引起,乳头：内陷先天性/癌肿、炎症 偏位癌肿牵拉 乳头溢液、裂口、破溃,腋窝、锁骨上下是否膨满肿大淋巴结,触 诊,乳房检查的顺序：健侧 患侧 外上外下内下
3、内上中央（乳头、乳晕）区 肿块：大小、外形、硬度？边界清楚？表面光滑？与周围组织粘连？ 腋窝淋巴结（四组）：中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组 记录位置、数目、大小、硬度及移动度,乳头溢液：由乳房周围向乳头轻按 挤压乳晕、乳头 有无液体？那个口？液体量、色泽？ （1）血性溢液乳管内乳头状瘤 （2）黄色/黄绿色溢液乳房囊性增生病 （3）乳汁样溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进 （4）浆液性溢液月经期，早期妊娠，乳房囊性增生病,无创， 通常应在月经来潮后的7-10天检查，亦可对腋窝淋巴结状况进行检查，可用于任何年龄患者的乳腺检查。 但对于钙化、1.0cm的乳腺癌的毛刺样结构显示不清，
4、受检查医师经验影响大。 致密型腺体钼靶检查效果欠佳，建议做彩超检查。,辅 助 检 查,B超结合彩色多普勒检查： 鉴别肿块囊性/实性，血供情况，肿瘤定性诊断。,钼靶X线摄片： 良性密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。 恶性块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小密集。,特别是能捕捉到对乳腺癌具有诊断意义的微小钙化灶 可发现小于5mm的癌肿，至少可比临床提前1年发现乳腺癌,年龄比较大的女性因乳腺腺体已经萎缩，此时行钼靶照相效果非常好；致密型腺体钼靶检查效果欠佳，建议做彩超检查。 推荐40岁以上女性每1-2年进行一次钼靶检查。有乳腺癌高危因素的女性应提早开始钼靶检查。,乳
5、管造影：乳管内病变性质。,红外线扫描,热图像检查,MRI：多灶病变，隐匿性乳腺癌等。,活组织病理检查,（2）微创穿刺活检：,确定肿块性质的金标准,（1）开放式手术活检：对疑为乳癌患者，将肿块连同周 围乳腺组织一并切除，做快速病理检查。,细针抽吸细胞学（FNA) 空心针穿刺活检（CNB) 真空辅助微创活检（VAB) 影像引导下钢丝定位切开活检,细针抽吸细胞学（FNA),细胞学 明显的标本量不足 假阴性率高0%32% 不能鉴别原位癌与浸润性癌 不能准确判断受体状态 无法标记病变部位 特殊情况下的诊断 目前尚缺乏对FNAC结果判读的 统一标准,安全性得到肯定 针道复发率仅为5/10，不增加乳腺癌局部
6、复发和远处转移风险 能否作为乳腺癌诊断依据存在争议,常规空芯针活检,适用于超声或X线发现的乳腺病灶；不能手术的晚期乳腺癌需要病理证实和检查激素受体状态；需要新辅助化疗。,真空辅助乳腺活检(VAB),充足、连续组织标本，降低乳腺病变诊断低估率 真空辅助，无需精确定位 一次进针，减少了针道种植和上皮移位的可能 可在活检部位放置 标记夹 可完全切除较小的 良性肿瘤 但是费用较高,乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查： 疑为Paget病时。,乳头溢液涂片细胞学检查： 9%-14%溢液者有乳癌，溢液涂片找到癌细胞有助于确诊，但阴性者不能除外乳癌可能。,第三节 乳房畸形,多乳头、多乳房畸形,正常乳房的发生：胚胎
7、期自腋窝至腹股沟连线上，由外胚层的上皮组织发生6-8对乳头状局部增厚，即为乳房始基。正常情况下，出生时除胸前一对外均退化。 形成的原因：其余5-7对乳房始基为退化或退化不全，临床上也称副乳。 临床表现：多乳房在成年妇女月经期、妊娠及哺乳期可出现胀痛，有时有乳汁分泌。 治疗：一般不需要处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病的可能。,乳房发育不良,一侧发育不全，对侧正常 双侧不对称发育不良 一侧乳房、胸部、胸肌发育不良（波兰综合征） 大多数畸形并不严重，最严重的如乳房缺失或明显发育不良，90%和胸肌发育不全有关。,男性乳房发育,男性乳房腺体的良性增殖，严重时，临床上表现为可触及的或可见的乳
8、房膨大。 发病率：多见于婴儿期、青春期和老年期。 婴儿：60-90%出现短暂的可触及的乳腺发育，2- 3周逐渐退缩。（来自胎盘的雌激素刺激） 青春期：30-60%，10-12岁开始；13-14岁高度流 行，16-17岁完全复旧。 中老年：50-80岁最常见。,病因：凡是导致雌激素水平增高/雄激素水平降低的 因素都会引起本病。 血浆雌激素增加肾上腺皮质疾病、肥胖、甲亢等 雌激素代谢减少肝硬化 睾丸疾病雄激素分泌减少 螺内酯、酮康唑雌激素从性激素结合蛋白中置换 其它：下丘脑-垂体疾病、性发育分化异常等,临床表现：乳晕区扁圆形肿块，多为单侧，肿块多数 无痛，部分可有疼痛及压痛。肿块小者直 径1-2c
9、m，大者近乎成年女性乳房。 治疗：积极治疗原发病，同时对症治疗。 手术指征：A. 长期保守治疗无效 B. 乳房过大，胀痛剧烈 C. 疑有癌变可能 D. 自我意愿强烈,第四节 急性乳腺炎,（一）病因 多为产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见，多为金葡菌感染。 1、全身抗感染能力下降 2、乳汁淤积：（1）乳头过小或内陷 （2）乳汁过多或排出过少 （3）乳管不通 3、细菌侵入：乳头皮肤皲裂，细菌沿淋巴管/乳管侵入,（二）临床表现 瘀乳期：乳房局部疼痛、硬块、皮肤红热。 浸润期：症状加重，乳房跳痛，患侧腋窝淋 巴结肿大，寒战、高热、WBC升高。 脓肿期：脓肿形成，局部有波动感或穿刺有 脓。脓肿可自行破溃，也
10、可穿入乳 管，自乳头排出脓液。 有时可破入乳腺和胸肌间疏松组织 中，形成乳房后脓肿。,（三）治疗 原则：消除感染，排空乳汁 1、预防重于治疗：（1）保持乳头清洁 （2）养成良好的哺乳习惯 （3）若已有乳头破损，要停止哺乳， 吸净乳汁。 2、患侧：暂停哺乳，保持乳管通畅，局部热敷或理疗。 3、未形成脓肿前：抗菌药可获良好效果青霉素 4、脓肿形成后：切开引流 放射状切口乳房浅脓肿 弧形切口-乳晕、乳房深部、乳房后脓肿 对口引流多间隔脓肿相互通畅后，在脓腔最低处引流,第五节 乳腺囊性增生症,（一）概述 常见于30-50岁，有2%-3%的恶变率 病因：雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全
11、病理：-腺管周围伴有大小不等的囊肿形成 -腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张 -小叶实质增生 （二）临床表现 突出表现：乳房间断性胀痛乳房肿块 特点：疼痛-部分具有周期性，多在月经前疼痛加重，月经后减轻或消失 肿块-常为多发性，大小不一，结节状，质地韧而不硬 乳头溢液浆液性/血性 应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块，高度怀疑恶变。,（三）治疗 1、定期行乳房检查，月经结束后一周左右为最佳检查时期。 2、多数可自行缓解，不需特殊治疗。 3、对症治疗中药调理 4、上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查 上皮细胞增生显著单纯乳房切除术 有恶变乳腺癌根治性切除术,第六节 乳房肿瘤,乳
12、房纤维腺瘤,（一）概述 最常见的乳房良性肿瘤（3/4） 病因：与雌激素作用活跃有关 多发生于20-25岁年轻女性 （二）临床表现 1、主要是乳房肿块，与月经周期无关 2、多见于乳房外上象限，75%单发，少数多发 3、肿块质韧、光滑、边界清楚、活动度大 4、有恶变可能 （三）治疗 手术切除是唯一有效的治疗方法,乳管内乳头状瘤,（一）概述 多见于经产妇，40-50岁多发。 病理：多发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛， 且有很多壁薄的血管，故易出血。 （二）临床表现 1、乳头血性溢液 2、局限性疼痛：当较大肿瘤阻塞乳管时 3、肿块：常不能触及。大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头
13、溢液。 4、可经乳管造影见到膨大的乳管,（三）治疗 因有6%-8%病例发生恶变，应早期手术切除 1、在出血的乳管内插入探针或注射美兰，沿探针做放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织 2、年龄较大、乳管上皮增生活跃-单纯乳房切除术 3、疑有恶变-根治性切除术,乳腺癌,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。,2002年全球癌症发病率排名,高齢，40-60岁绝经期前后多发，可能与雌酮含量提高有关 未婚、未孕女性 初产年龄30岁以上 绝经年龄55岁以上 初潮年龄11岁以下,乳腺癌的危险因素,一级亲属乳腺癌病史，发病风险是普通人2-3倍 长期
14、服用雌激素 营养过剩、肥胖 电离辐射 乳腺良性疾病（尚有争论）,病理类型,好发部位,转移途径,2、淋巴转移：（四个输出途径）,（1）经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管左或右淋巴导管入静脉血流,（2）向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结胸导管左或右淋巴导管入静脉血流,（3）两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房引流到对侧,（4）乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管肝脏,1、直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等,3、血运转移：可经上述途径进入静脉，也可直接侵入血循环。 最常见的依次为肺、骨、肝。,临床表现,乳头湿疹样癌（Paget病）,乳头刺痒、灼痛，随后呈湿
15、疹样改变皮肤发红、糜烂、潮湿 乳头内陷、破损 乳晕深部可扪及肿块 恶性程度低，发展慢，预后较好,多见于哺乳期年轻女性 乳房如同急性炎症，无明显肿块。肿瘤 在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内 充满癌细胞。 病变往往侵犯对侧乳房，转移早而广， 预后极差。,炎性乳癌,分 期,诊断及鉴别诊断,诊断：病史+临床表现+体格检查+辅助检查（如钼靶、B超、活检） 鉴别诊断：,死亡率下降的原因,早 期 筛 查,综 合 治 疗,治 疗,手术治疗 化疗 内分泌治疗 放疗 生物治疗,目前认为乳腺癌是全身性疾病，早期即可发生血行转移，需综合治疗,手术治疗,根治术（整个乳房+胸大、小肌+腋窝及锁骨下淋巴结）,乳腺癌自发病
16、开始就是全身性疾病,扩大手术范围并未明显改善生存率,目前力主：缩小手术范围，加强术后综合治疗,扩大根治术（根治术范围+胸廓内动静脉及其周围淋巴结）,改良根治术（保留胸大肌或胸大、小肌）-最常用,全乳房切除术（整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜）,保乳术（完整切除肿块+瘤周1-2cm组织及胸大肌筋膜+腋淋巴结清扫） 安全缘冰冻活检-确保无瘤细胞浸润 术后必须辅以放疗 保腋窝-前哨淋巴结活检,保留皮肤的腺体切除术+假体植入/再造手术,20世纪90年代乳腺外科的重要进展 术中前哨淋巴结活检,Courtesy of R.E. Mansel,避免了一部分患者因腋窝解剖结构破坏而造成的上肢淋巴水肿，提高生活质量。,近年来乳腺癌发病的特点,发病率 年龄 早期病例比例 生存期 患者生活质量要求,
