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1、从一例脑挫裂伤病人谈神经外科重症监护,病人资料,患者男性，48岁，主因：骑电动车摔伤头部3小时，意识障碍入院。 这是病人家属的第一主诉，那么接下来医生要了解的是什么？,病史补充（简单迅速快捷）,1，头部受力方式 原因：直接受力，间接受力，锐器伤，钝器伤，打击伤，暴力伤，加速伤，减速伤。初步判断可能的脑损伤程度及有无。 2，意识障碍时间，程度，有无中间清醒期 3，可能会有的其他部位创伤，尤以影响生命的肺腹及大出血。,补充病史,病人骑车摔伤，很可能是头摔在地上的暴力伤，钝伤，减速伤，脑损伤的可能性很大。 伤后持续意识不清，烦躁。呕吐。左耳道出血。 没有明显其他部位出血受伤，无咳血，无大动脉外观性出
2、血，无明显四肢畸形，无明显软瘫，截瘫，四肢可烦躁乱动，,综合查体（简单，有重点）,简单了解意识，血压，呼吸，解除呼吸道梗阻， 病人血压130/90，无呼吸道横阻，畅通，无明显湿罗音，及气胸征，腹无膨隆，及肌紧张。 初步判断病人无影响生命需要立即就地抢救的伤情。 立即安排进一步检查,初步检查结果,1.右侧额颞叶脑挫裂伤；2.硬膜下血肿；3.右侧枕叶低密度影；4.左侧颞顶骨骨折；5.左侧顶枕部皮下血肿； 左肺下叶背段挫伤，无血气胸， 无腹腔积气液，无明显脏器损伤 血色素示正常 结果，最重要的是脑挫裂伤，其次肺挫伤暂无需特殊处理，但有潜在风险,初步结果,初步诊断：1.重型颅脑创伤：右侧额颞叶脑挫裂伤
3、；硬膜下血肿；左侧颞顶骨骨折；颅底骨折；左侧顶枕部头皮血肿；2.左肺下叶挫伤。 基本排除协作科室急诊处理项，那么目前主要处理以脑外伤为主。,初步治疗,1，控制颅压 甘露醇 250ml 6小时1次 静点 地塞米松 5mg 2，止血药 3，改善脑代谢 4，补液 5，并发症,观察的重点,绝大多数伤员继发性颅内血肿发生在小脑幕上，因而每例伤员均须将观察的重点放在 1，意识状态 2，生命体征 3，神经系一侧化病征（一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪） 尤应注意三方面的进行性发展，即密切观察临床有无颞叶沟回疝综合征。,怎么观察,1，有无变化 2，变化与脑伤有无关系 3，变化有无进行性变化 4，需否进行特殊处理干涉
4、,首先是意识,意识是脑外伤病人病情判断，治疗效果观察，预后判断的最重要指标。,意识的观察,1，意识有无障碍 2，意识障碍的程度 3，意识障碍的发展趋势，即稳定，好转，或恶化 观察与判断意识变化的发展趋势，更为重要。 一般说来，意识障碍程度的减轻，常表示伤情有所好转，而意识障碍程度的加重，则暗示伤情趋向恶化。,下列征象表示意识障碍有所减轻，可能是伤情趋向好转,1，伤员原处于深昏迷状态，在观察的过程中，发现原处于抑制状态的生理性反射如咳嗽，瞬目，吞咽反射逐渐趋于灵敏或活跃 2，伤员原处于昏迷状态，反应极为迟钝，而后逐渐出现躁动，精神症状，或出现某些有目的，有意义的动作，如揉眼，提裤等。 3，伤员原
5、处于浅昏迷状态，在观察过程中，出现对语言刺激的反应，如能尊嘱闭眼，张口，伸舌，握拳，举手，或呼唤其名，即出现凝视现象但需除外音响的物理刺激因素等，甚至伤员偶尔说出一两句有意义的话。,下列征象表示意识障碍有所加重，可能是伤情趋向恶化,1,伤员原来神志清楚，而后逐渐转入嗜睡状态，或不主动求食思饮。 2，伤员原有嗜睡现象，尚较易唤醒，在观察过程中，逐渐不易呼应，或需在另加其他物理刺激情况下，才能唤醒。 3伤员经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态。 4，在伤员原来意识清醒的基础上，哪怕是出现一次小便失禁现象如尿床或湿裤。 5，伤员在按时接受药物注射的过程中，对疼痛刺激的反应渐趋迟钝等。,如何判
6、断,格拉斯哥计分（GCS计分） 依据睁眼反应，语言功能，肢体活动综合评分，对意识的判断有一量化指标，对临床工作进行了标准化，统一了病情判断标准。 总分为15分，最低3分，一般以8分为界，8分即定位中度昏迷，而一般脑外伤的病情判断也以8分为界，8分以上病人抢救成功机会意识清醒机会很大，死亡率较低，而持续在8分以下则抢救成功机会意识清醒机会较小，死亡率较高。,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不睁眼 1 言语反应 正确问答 5 回答错误 4 乱说乱语 3 只能发音 2 不能言语 1 运动反应 按吩咐动作 6 刺痛能定位 5 刺痛时躲避 4 刺痛时屈曲
7、3 刺痛时伸直 2 不能运动 1,注：1.每例人病在三项反应中评出一个分数。 2.GCS评分总分为315分（即每个病人三项反应评出的分数之和）。 3.不能只通过简单的观察病人进行GCS评分，须进行一定的刺激，如按压胸骨或指甲等。 4.如果睁眼反应或肢体反应不对称时，要以最好的反应程度进行评分。 5.对儿童有时不适用，醉酒及癫痫后短时间内不适用。,生命体征的观察,即体温，呼吸，脉搏，血压的测定 测定时间：在生命体征未稳定之前，一般应至少每半至一小时重复测定一次。 测定次序：从呼吸计数开始，继之测脉搏，然后测血压，目的在于避免因刺激而躁动，影响测定结果的准确性。 测定的重点：就严重性说来，首推呼吸
8、，头伤伤员凡出现呼吸紊乱者，多系危重的信号，尚需注意勿将严重脑伤出现的顽固性呃逆的现象，误认为呼吸暂停。血压与脉搏相比，急性颅内血肿者，其血压升高特别突出，而亚急性或慢性血肿者，则其脉搏缓慢较为显著。,对于生命体征的变化，应及时作出以下三方面的临床评估和推断,1，变化是孤立性的或是综合性的 2，变化直接与脑伤有关或无关 3，变化属于正常反应或异常现象,变化是孤立性的或是综合性的,孤立性的生命体征变化，指的是生命体征中，某一单项发生改变，而不伴有其他各项指标的相应变化，综合性的生命体征变化，则是其中几项指标或多数指标联同发生改变。 1，伤员若只表现孤立的血压增高，甚至其数值远远超过正常水平，但其
9、他生命体征各项指标均无明显变化，可能是伤前原有高血压病。 2，若头伤伤员显示单独的缓脉，而不伴其他指标的相应变化，脉搏缓慢虽持续较久，而不呈进行性恶化者，可能因原发脑伤脑挫裂伤所致等。 3，生命体征的综合性变化，尤以血压，脉搏和呼吸同时发生变化，且变化呈进行性发展者，如血压升高，而脉搏呼吸变慢，常是进行性颅内高压或出现脑疝的一种代偿性生命体征的特征性变化，是一种危急的征兆，必须及时识别，并加以处理。 4，但是，某一单项生命体征的孤立性变化，可能是生命体征综合性变化的前奏，如某些伤员表现的孤立的呼吸紊乱，却是发生中枢性衰竭的一种先兆。,变化直接与脑伤有关或无关,1，伤员短时即出现高热，多系视丘下
10、部或脑干内体温调节中枢紊乱，引起的中枢性高热，直接为脑伤所致，而伤后数日逐渐出现的体温增高，多系感染性合并症所致的继发性高热，与脑伤无直接关系。 2，综合性的生命体征变化，尤以伴发意识及神经系病征进行性改变者，多与脑伤密切相关，而孤立性生命体征变化，或生命体征虽有紊乱，但意识及神经系病征无相应改变者，则与脑伤关系较小。 3，生命体征变化显示休克征象如血压偏低，脉搏快弱时，若系开放性颅脑伤，伴有明显外出血者，多与头伤直接有关，若头伤为闭合性，无显著失血情况者，则多因身体其他合并伤如胸腹腔内出血所致，与头伤的关系可能不大。 4，进行性颅内高压代偿期的生命体征特征性变化即血压升高，脉搏呼吸变慢，不仅
11、肯定与脑伤有关，而且多系颅内有继发性占位病变，饿周围循环衰竭所表现的生命体征紊乱如血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，若临床表现无原发性脑干损伤或继发性脑干损害的其他征象者，多与脑伤无关。 5，临终时的表现，若系呼吸先停，而脉搏或心跳尚存一段时间者，多系脑伤所致的中枢性衰竭，而呼吸心跳同时停止，则应多考虑有无脑伤以外的其他因素所致的衰竭，而脑伤多不是直接致死原因。,变化属于正常反应或异常现象,生命体征变化或紊乱，并非均属临床异常现象，有时是头伤伤后或颅脑手术后的一般正常反应，并无特殊的临床意义。 1，伤后初期或术后早期一般三天以内，常因组织创伤反应或血性脑脊液刺激，而出现中等度发热，一般属于正
12、常反应，而伤后或术后体温已降至正常后，再度升高，或持续未降反而更形增高者，则应考虑未异常现象，多系创口，颅内，或肺部感染合并症所致。 2，伤后短时表现生命体征紊乱，多为轻度原发性脑伤引起的神经源性休克，是脑伤后的一般暂时性反应，多无特殊重要性，但若伤后初期脑伤反应所致生命体征变化恢复正常后，再度出现明显生命体征紊乱，或伤后持续生命体征紊乱，且伴昏迷加深者，多数异常现象，必须予以充分的重视。,神经系病征的观察,在观察的过程中，若发现某一阳性神经病征时，对于所见的病征，必须了解三个问题。 1，是原有的病征或新的病征 2，是早期出现的病征或继后出现的病征 3，是保持稳定的病征或逐步发展的病征 一般说
13、来，凡属于原有的，早期出现的和保持稳定的病征，其临床的重要性略小，但凡属于新的，继后出现的和逐步发展的病征，其临床意义及潜在危险性较大，都应予以足够的重视。 观察的主要重点是：瞳孔的变化及其他眼征，肢体瘫痪及其他锥体束征。,瞳孔的变化及其他眼征,1，双侧瞳孔等大 2，双侧瞳孔不等大,双侧瞳孔等大,如双侧瞳孔直径在26mm范围内，大小对称，双侧对光反射灵敏，多系正常情况，其绝对数值并无重大的临床意义。,双侧瞳孔等大，但超出正常范围，光反应减弱或消失,1，伤后早期伴随初期昏迷，而出现的双侧瞳孔散大，光反应减弱，而继意识恢复后，双侧瞳孔亦缩至正常范围，为一时性双侧瞳孔散大，无特殊临床重要性 2，伤后
14、早期出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深度昏迷，呼吸微弱，伴去脑强直发作或全身肌张力减低，则多为原发脑干损伤或临终前的表现，预后严重。 3，如在原来瞳孔正常的基础上，或在一度瞳孔不等大的基础上，于晚期出现双侧瞳孔散大，同时伴有上述脑干损害的征象时，多系脑疝所致继发脑干损害进入中枢衰竭期的表现。,双侧瞳孔等大，但均较正常范围为小,1，如伤后早期出现双侧瞳孔极度缩小，伴中枢性高热，深度昏迷等，可能是桥脑损伤的表现之一 2，伤后表现的双侧瞳孔缩小，亦可能由于蛛网膜下腔出血刺激动眼神经，或由于使用某些药物如吗啡，冬眠药物等所引起。,双侧瞳孔不等大,可能是：一侧瞳孔散大，一侧瞳孔缩小，交替性一侧散
15、大及缩小。 发现瞳孔不等大，需要观察对比双侧眼裂，双侧瞳孔光反应，睫状脊髓反射（刺激颈前皮肤瞳孔散大）等，以判定是较大侧或是较小侧瞳孔有异常改变,伤后立即出现一侧瞳孔散大，,1，外伤性散瞳，为眼部直接挫伤所致，虽有光反应消失，但无眼外肌瘫痪 2，视神经损伤，多因颅前凹骨折所致，直接光反应消失，间接光反应存在，且伴有视力障碍，眼球活动正常。 3，动眼神经挫伤，出光反应消失外，且伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌瘫痪 4，大脑皮质损伤如额叶枕叶，瞳孔虽有散大，但光反应仍属正常。,一侧瞳孔散大是继后出现的,多系因继发性病变引起脑疝（颞叶钩回疝）的征象之一。 主要特征：瞳孔改变呈进行性发展，及患侧瞳孔渐次散大，伴眼外肌瘫痪，至散大固定后，继之对侧亦发生相应变化，且在眼部病征发展的同时，伴有意识恶化，生命体征紊乱及对侧肢体瘫痪等综合征。 具有特殊的重要临床意义，需要进行紧急处理，应做好术前准备。,一侧瞳孔缩小,1，伤后早期出现一侧瞳孔缩小，光反应尚存，伴睑裂变窄，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗，可能是颈交感神经节损伤所致的霍纳氏征 2，伤后逐渐出现的一侧瞳孔缩小，可能因动眼神经受压，刺激副交感神经纤维所致的激惹性缩瞳，因而是动眼神经继发损害，实际上是进行性瞳孔散大的前奏。,交替性一侧散大及缩小,伤后早期出现交替性的散大或缩小，光反
