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1、乳腺外科进展,上肢水肿,放射治疗的进展为保留乳房的手术提供了有效的补充手段。乳腺癌系全身性疾病，对早期病人行保守性手术加根治性放疗的效果与根治性切除术无显著差异，而且痛苦小和保存功能及整形效果好的优点。但必须让病人愿意接受此手术方式。,、期乳腺癌保留乳房治疗的适应症 最佳适应症： 肿瘤大小：中等大小的乳房，原发肿瘤直径3CM，肿块3CM、 5CM,先行24周期化疗，肿瘤缩小为3CM。 肿瘤是不是多中心病灶：单一孤立的肿瘤，X线示局限性细小簇状钙化灶。 肿瘤分期：N分期的N0-N1. 肿瘤的部位：肿瘤距乳晕2.0CM,乳腺区段切除可获镜下切缘癌（）者及广泛导管内癌（EIC）(-)者。 肿瘤组织分
2、型：组织学为高分化型癌或癌分级为级者。 病人自愿保留乳房者，年龄3560岁者。 无胶原性血管疾病。 有条件进行放疗及长期随访者。 相对禁忌症：无条件进行放疗。,乳腺癌之最,全球妇女最常见的恶性肿瘤 发病率增加最快 最能被自己发现 X线检查最多 活检量最大 社会支出最大,乳房的检查,自我检查与普查 体格检查 钼靶摄片 超声检查 乳管镜 MRI 核素、PET 细胞学、细胞化学 组织学、组织化学 血液学,自我检查与普查,自我检查：全民医学文化素质的提高 结论不支持 普 查：国民经济的发展 普查手段的提高 降低乳腺癌病死率30 有争论,(早期)诊断,提高乳腺癌的生存率 选择治疗方案、微创手术 避免漏诊
3、 避免不必要的手术,传统观点,扪及肿块手术活检 良性局部切除 恶性根治术 “无”肿块即随访,诊断学进展,原发灶 淋巴结 远处转移 生物学行为 疗效的预测 预后,纤维腺瘤,钙化,癌前期病变,钙化,钙化,隐匿性乳腺癌-钙化,腋淋巴结,钼靶摄片,钼靶摄片的应用价值 可扪及的乳房肿块： 乳腺癌辅助诊断 敏感性与特异性90 更大意义不能扪及的病灶： 敏感性 73% 特异性 79%,钼靶摄片,适合软组织 乳房的摄片 低辐射剂量 常规检查不致癌 早期发现乳腺癌老年女性 特异性钙化灶 金标准,钼靶摄片,不适合近期重复检查 不适合良性肿瘤的诊断 不适合青年女性的检查 不适合致密乳腺的检查 不适合乳房发育不良者,
4、高频彩色超声,纤维腺瘤,浸润、钙化,钙化,隐匿性乳腺癌-钙化,乳管内乳头状瘤,超声检查,应用价值 以往作为钼靶摄片之补充 致密型乳腺内微小癌肿也能检出 有作者认为其敏感性优于钼靶摄片,超声检查,微小钙化灶假阴性 组织强反射光点误为钙化灶假阳性 超声对肿块毛刺结构不易显示 B超与钼靶摄片是最佳组合,钼靶与超声的比较,适合年龄 40岁 任何年龄 适合乳腺类型 非致密型 任何类型 适合于东方女性 较差 较好,钼靶与超声的比较,放射线 低剂量 无 近期可重复性 1年 不受限,钼靶与超声的比较,对隐匿性肿瘤的检出 良性 一般 优 恶性 5/40 1/40 对腋淋巴结的评估 形态 内在,钼靶与超声的比较,
5、高档机的普及 不普及 普及 定位活检 方便 方便 定位手术实时监控 不可取 实用,钼靶与超声的比较,钙化灶的发现与评估 金标准 假阴性、阳性 毛刺的征象 较好 一般 对检查者的要求 一般 很高 资料的保存与回顾 很好 不良,不能扪及的乳腺隐匿性病灶,钼靶 B超,隐匿性上皮高度增生 / 纤维腺瘤,隐匿性癌的超声,隐匿性癌,隐匿性粘液腺癌（钼靶阴性）,隐匿性乳腺癌,乳腺隐匿性病灶的诊断,定位细针穿刺细胞学检查 定位空心针穿刺组织学检查 定位切除活检,钼靶定位,非创性定位切除法 创伤性穿刺定位法 70年代初的二维平面定位 70年代后期至今的三维立体定位,立体定位,1971年Price和Butler
6、最早提出了乳腺X线立体定位的设想 1976年Bolmger 首先成功地研制了立体定位仪 1977年作了详细报道 80年代引入了计算机技术 理论误差=0.5mm。,立体定位,细针穿刺细胞学检查-癌细胞,立体定位细针穿刺细胞学检查,对隐匿性病灶诊断-取材、经验 敏感性为77%100% 特异性为72%100% 价值效益比优于常规手术活检,核芯活检(Core biopsy,CB),组织病理诊断更容易 操作技术易于掌握,自动弹射粗针活检 (Automated core needle biopsy,ATCNB,CNB),定向引导14G自动弹射粗针活检 敏感性85100 特异性98100 需多次穿刺 无法区
7、分ADH与DCIS 无法区分DCIS与浸润性癌,隐匿性病灶定位切除活检,出发点 影像学认为肿瘤性病灶 引导方法 1965年Hollender:注射染料、碳末 1976年Frank：内芯带钩钢丝的Hookwire Mitch“J”型定位针：内为已塑形成“J”型钢丝 Patten提出术中结合透视,隐匿性乳腺癌,隐匿性乳腺癌标本,1993-2003年B超定位切除活检 500次,肿瘤 450 例（处）： 纤维腺瘤 390例（处） 乳腺癌 60 例 纤维腺瘤癌变 1 例 乳腺病癌变无浸润 1 例 导管原位癌 10 例 导管癌早期浸润 5 例 非肿瘤 50例（处）：囊肿、上皮增生（不典型）,早期诊断定位活
8、检后的思考,临床、影像为良性是否可非手术或随访 是否有一种微创手术 激光？ 切割？ 乳腺癌的保乳、是否腋清扫,治疗进展,良性纤维腺瘤 乳腺癌,MAMMOTOME,MAMMOTOME 工作示意图,Mammotome优点,穿刺定位要求不像CB那样严格 只需一次穿刺，取样标本比CB多 能鉴别ADH和DCIS 不污染创道 活检部位可放置金属标记物 能完全切除较小的病灶,采用B超定位的理由,敏感性高 超声实时下进行穿刺 而且所需设备要求不高 体位合适 不受病灶部位的影响,微创手术,明确病灶,尖头刀切开,微创手术,微创手术,乳腺纤维腺瘤的微创手术,切割,微创切口,Mammotome,是否切除全部病灶 影像
9、、病理、随访,正常乳腺,肿瘤,肿瘤,包膜,正常,根治标本,残腔,乳腺癌,正常,残腔,正常,Mammotome 随访,有无复发 微创切除术后6月以上者 复查B超未见局部复发证据 近期效果满意 远期随访以得出最终结论,Mammotome,乳房良性病灶Mammotome微创术优点 皮肤疤痕微小 并发症轻微,Mammotome适应证,病灶的定位活检 明确诊断恶性，术前处理 （取代冰冻切片、 SLN 、 T3新辅助治疗） 明确诊断非肿瘤，避免不必要的手术 纤维腺瘤的微创手术 2.5 cm以下的纤维腺瘤,Mammotome,1999-2003年 在B超引导下进行 123例 172处 双侧 23例 同侧2枚
10、而能从一孔进行手术 16 例 同侧3枚而能从一孔进行手术 1例 均为女性 年龄18-68岁,Mammotome,活检： T3期乳腺癌活检 7 例 切除：纤维腺瘤 110 例 其他良性病灶 6 例 最大径 3cm,Mammotome,Mammotome一型： 7例 Mammotome二型：116例（ 11G 、8G ） 8 G： 13例，27处 最多同一患者5处（左2，右3） 分两次进行 并发症 血肿（穿刺抽吸 1 次）11G 2例 8G 1例 渗血（换药重新加压） 8G 1例,乳管镜,乳管镜的评价(1000例),定位/定性诊断更直观 开阔了视野 提高了认识（多孔、非血性、中小导管等） 目前存在
11、不足（活检的必要性、可行性， 末稍病变的盲区及重要性）,淋巴结的诊断,腋淋巴结清除的目的,提示预后 术后辅助治疗的指标 区域淋巴结的清除,对腋淋巴结清除的重新评价,应用钼靶片普查后发现早期病人增多 术后广泛应用辅助化疗 腋淋巴结清除的后遗症,腋淋巴结清除的后遗症,上肢水肿 神经损伤使功能受障碍 感染 积液,上肢水肿,乳腺癌的淋巴引流,乳腺癌的淋巴引流,前哨淋巴结,第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结 可以说明区域淋巴结是否有转移 前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性,乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移,前哨淋巴结活检成功率72-100% 假阴性率0-5.5% 正确率94-100%,前哨淋巴结,同位素探测仪 当
12、今热点,前哨淋巴结,前哨淋巴结活检,前哨淋巴结的临床应用指征,T1-2腋淋巴结临床无明显肿大 保乳手术中的应用,前哨淋巴结活检存在的问题,是否可以代替腋淋巴结清除术 放射性污染 前哨淋巴结活检失败原因 外科经验 示踪剂类型 原发灶位置、大小 病人年龄 冰冻切片诊断的正确率,小 结,年轻女性、致密性乳腺、良性肿瘤 首选高频超声检查 老年非致密性乳腺、恶性肿瘤或钙化 加用钼钯摄片,小 结,高频超声与钼钯摄片不失为最佳组合 而重点应放在对隐匿性病灶的早期发现与定位活检 当然也应除外肿瘤避免不必要的手术,小 结,SLN同位素探测仪是一个热点 乳头溢液首选乳管镜检查,小 结,在影像诊断与定位成熟时： 对良性病灶穿刺活检可避免不必要的手术 对2.5cm的良性肿瘤可采取微创手术 乳腺癌的保乳与前哨淋巴结活检,
