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1、第三讲 临床医疗关系伦理(一),吴素香,一、医患关系伦理 二、医际关系伦理 三、临床诊疗伦理 四、临床用药伦理,一、医患关系伦理 和谐医患关系是如何建成的?,乔淑萍:医者慈母心,乔淑萍说：“其实我做医生就是将心比心，我享受不到的欢乐，真心希望 通过我的努力，让更多的孩子、更多的妈妈、更多的家庭享受到。” 乔淑萍，现年46岁，1984年毕业于白求恩医科大学儿科系，现任 吉林省通化市人民医院儿科主任、主任医师，吉林省儿科专业委员会 常务委员，通化市儿科专业委员会主任委员。2006年2月，通化市委、 市政府授予她“患者利益高于一切的好医生、好党员”称号。9 月，吉林省委、省政府作出决定，命名她为“人
2、民的好医生”。2006年，乔淑萍被人事部、卫生部授予白求恩奖章，2007年荣获全国五一劳动奖章，并当选为党的十七大代表。,有这样的一种医患关系-有这样的一种真情：感受“滴水之恩涌泉相报”的人间真情,广州中医药大学第一附属医院袁浩教授,19年前,河南农民李敬斋不幸患上股骨头坏死症。老教授袁浩不但亲自主刀为他治病，还悄悄垫付医药费，买好火车票送他回家。 19年后，80多岁的袁教授和太太都不幸中风。59岁的李敬斋辞了工,和妻子一起照顾两位老人,像照顾亲生父母一样尽心尽力。他们说：“这是我们能做到的最好的感恩方式。”,敬畏生命 敬畏病人 敬畏医学,医生和病人是什么关系呢？有人说：把病人当作上帝。我不这
3、样认为，病人也是人，医生也是人，两者要一视同仁。但是病人是医生真正的老师，真正使医生能力提高的是病人。病人是病理现象的展现者，医生的双眼只有在病人面前才能焕发智慧。 因此，我们要敬畏生命，生命对每个人都只有一次；我们要敬畏病人，因为他们把这唯一的一次生命交给你；我们要敬畏医学，以为医学是一个未知数最多的瀚海。 郎景和,医患危机实质上是一种信任危机！ 谁是危机的主导方？,医患关系的基本特征,不对称的平等关系 （1）地位不对称 （2）信息不对称 （3）选择不对称,下岗女工陈凤英生前图片,前夫黄荣康一直不相信陈凤英会是先天性心脏病：“她在长江上的客船工作，长年跑航运，身体好得很。”,2003年3月2
4、6日，东方医院院长刘中民说，如果不做换心换肺的手术，陈凤英只剩下3个月的生命。可是，直到做手术的9月24日，差不多半年，陈凤英生命并未出现危机。,到底陈凤英需不需要做心肺移植手术？东方医院有没有资格做心肺移植手术？手术到底有没有问题？,下岗女工陈凤英因听医生说不换心肺活不了3个月，而且又是免费， 于2003年9月25日接受了手术，最后死于手术台上。死时49岁。,刘中民(教授、主任医师、博导、院长),（一）医疗部门的问题 1、医疗体制和医院管理的问题； 2、医务人员技术水平的问题； 3、医务人员人文素质道德水平的问题； （二）患者的问题 1、不良的求医行为：患者的无理要求、偏见、隐瞒病史、不遵医
5、嘱；2、患者的需求提高、期望值太高；3、患者或家属的主观臆断、一知半解、道听途说。,尊重科学是处理医患关系的关键,技术关系是医患关系的基础，医者精湛的医术和患者积极主动的技术配合是医务人员提高医疗质量，取得良好治疗效果的保障。,科学来不得虚伪，医术容不得马虎，生命只有一次，没有后悔重来的机会。,2、医患关系是法律关系,即医患双方的行为均受法律的保护、约束和调节，双方都必须在法律范围内享受和行使各自的权利与义务。 保护医患双方的权益是一个社会文明进步的重要标志。,（1）医患关系是一种契约（合同）关系？,医患关系是建立在平等基础上的契约关系。 所谓契约是平等主体意志一致而产生相互间法律关系的一种约
6、定 。,医患关系不是一般的契约（合同）关系,（1）不具备主体平等的特征。 （2）不存在双方自愿的特征。 （3）不完全是等价有偿的关系。 （4）不具有预后可估的特征。,医患关系 是基于医疗服务的特殊约定的契约关系,(1)复杂性 (2)不确定性,生命是世界上最复杂最难修复的“机器”,按“消法”处理医患关系,2001年浙江省人大颁布的浙江省实施办法，在第二十五条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权。患者有权要求查阅复印住院志、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录单等资料。因实施保护性治疗措施不宜让患者知情或者患者因故无法行使知情权的，患者家属有权查阅、复印上述资料”。,（2）
7、医患关系是经营者和消费者的关系,把医患关系纳入消费者权益保护的轨道，有关专家认为，这至少在两个方面是创新： 第一，立法的创新体现直面现实，关心社会相对弱势群体，是处理医患关系的最新立法探索； 第二，填补了医患关系的法律空档 处理医患关系，几乎等同于医疗机构、司法机关对医疗事故的民事处理。但实际生活中，还有大量医患矛盾，既损害了病人权益，伤害了医患感情，又够不上医疗事故，没有现成规章制度可供处理调节参照。把医患关系纳入“消法”范围，就正好地填补了制度的空档。,3、医患关系是一种价值关系,作为一个哲学范畴的价值，是客体满足主体需要的关系，或者说客体对主体的有用性。,客体,主体,主体,需要满足,价值
8、关系,医患关系是互为价值的关系,医疗的过程是医患双方互依、互动、互利、互补、互助的过程，如果没有病人，医者的价值无从体现；没有医者，病人的健康难以寻求。这就构成医疗活动不可或缺、相互依存、对立统一的价值关系。,伦理价值,技术价值,物质价值,三种价值是对立统一的关系，它们相互区别，相互影响，相互作用,从医务人员来说，价值可分为物质价值、医学价值和伦理价值 ;,物质价值是医务人员及其医院维持自身生存和发展的基础，是进行医疗活动的基本条件。,物质关系经济关系,技术价值层次高于物质价值层次，是伦理价值的基础。,伦理价值位于最高层次，是主体价值的一种升华。最能体现医疗主体自我价值、实现其道德理想境界，对
9、其他价值层次具有激励和推动的作用。,技术价值医学价值,最高价值层次理想境界,从患者来看，价值可分为健康价值、精神价值和社会价值,健康价值,精神价值,社会价值,在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的占不到20，其他80均缘于服务态度、语言沟通和医德医风等患者不满意的问题。,医患关系是一种利益关系,A、经济关系 医务人员的工资、奖金 医药费、手术费 B、精神利益 医务人员的精神回报、满足、成就感 患者的健康、精神满意度（幸福指数）,医者处于主导地位，因而医生的价值取向很重要！,只重视物质价值拜金主义、物质主义、见物不见人，只追求经济利益 ； 只重视技术价值技术主义，重“术”不重人，忽视对患者的尊重爱
10、护和人文关怀，因而也忽视了伦理价值 ； 追求最高层次即伦理价值：这种主体把病人的利益放在首位，为了病人，技术上精益求精，为了病人，不顾牺牲个人利益，以此去奉献爱心，实现救死扶伤，“济世利人”的道德理想。,4、医患关系是一种信托关系（伦理关系） 一种“建立在信赖基础上的特殊人际关系”,“信托”是“信任”和“委托”的意思。患者来到医院，把健康和生命托付于医者，医者在在道义上无可选择地接受和承担起这种托付责任。,健康所系，性命相托。“信任”是构建良好医患关系、提高医疗质量的基本要素。 希波克拉底曾经说：“一些病人虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由于对医生德行的满足而恢复了健康” 。,医患关系是一种多维
11、的特殊的社会关系,价值关系,技术关系,文化关系,伦理关系 信托关系,法律关系,经济关系,如果仅看到一种属性，那么,如果是技术属性，那么就很容易技术至上，而不是生命至上，很容易把生命推给发达的但是冷冰冰的技术设备，如机器人的外科手术做得比人还要漂亮； 如果是法律属性，那我们首先要把刚硬的制度放在第一位，生命之气在法律的框架里喘息，法规比生命重要； 如果仅仅看到经济属性，那么价值规律就必然支配其中，生命的价值显然退位了，,医患关系实质是一种信托（伦理）关系,即在医疗活动中，医患双方都因为和必须遵守一定的道德原则和规范。 对于医者来说，高超的医术更多地是体现在爱心-高度责任心-耐心-细心-虚心，尊重
12、和爱护患者的利益，尽职尽责为患者服务，才能保证有良好的医疗质量，真正履行救死扶伤的历史使命。 对于患者来说，这种交往更多地源于对医生的信任遵守就医道德，履行道德义务，尊重医生权利，自觉维护医疗的正常秩序。,医乃仁术，医学在本质上就是一种道德实践的技术,“我之惟一目的，为病家谋利益”，这是西医之父希波克拉底在誓言中阐明的医学宗旨。“仁爱济世”、“一心赴救”、“清廉正直”、“普同一等”，历来是古今中外优秀的医家处理医患关系的基本原则。,伦理关系是医患关系的本质关系,在古代，医患关系并没有法律约束，而主要是依靠医学伦理道德规范调节。,医学源于对生命的关爱！,2、无隐私的陌生人关系,有关心理学研究成果
13、表明，如果医者与患者的感情很密切，很强烈，那么，很容易以情用事，或者优柔寡断，因而产生不良后果。正如医者给自己的亲人治病，往往顾虑重重，举棋不定，以致误诊。古今中外都有名医，把亲人送往他处求医，就是这个缘故。,因而，在这个意义上说，医患之间应保持情感中立的陌生人关系，才有利于正确地、客观地诊疗，保证优质的医疗质量。,（二）构建真诚、信任的医患关系模式,医患关系的基本模式是描述和概括医患关系性质特征的模型。,萨斯荷伦德医患关系模式,美国学者萨斯（Seaz）和荷伦德（Hollender）根据医生和患者的地位、主动性大小，1956年，在内科学成就中发表医患关系的基本模式， 1、萨斯-荷伦德模式 （1
14、）主动被动型：“父权主义模式” 医生处于主动的决定作用的地位；患者处于被动的地位。 （2）指导合作型：患者有一定的主动性，但是有条件的，即以主动配合、执行医生的意志为前提，医生仍具有权威性，处于主导地位。,(3)共同参与型现代医患关系发展模式是一种真诚、信任的关系。 患者主动参与、合作，有自主权利，医患间有近似相等的权利和地位。,2、维奇模式 (美国学者罗伯特 维奇Robert Veateh）,（1）纯技术模式（工程模式）,医生,患者,纯生物体,纯科学家,2、权威模式（教士模式） 医生是家长，具有决定的权威；患者完全没有自主权。 3、契约模式非法律性的关于医患双方责任与利益的约定关系。 共享权
15、利与责任。维奇认为，这是令人满意的模式，较前两个是一大进步。,3、布朗斯坦模式 国的布朗斯坦（Brunstein）1981年在他的行为科学在医学中的应用,1、传统模式：医生拥有绝对权威，为患者作出决定，患者服从、执行决定。 2、人道模式：医生是教育者、引导者、顾问的角色；患者主动参与、承担责任。,（三）明确医患双方的权利和义务,1、医生的权利与义务 （1）医生的权利 A、疾病诊治权 B、特殊（合理)的干涉权（以维护病人、他人和社会利益为前提） C、宣告死亡权 D、隔离患者权 E、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯权； F、工作、学习、参与建议权。,（2）医生的义务,对患者的义务： A、诊
16、治疾病、解除痛苦、维护健康的义务基本义务 B、解释说明的义务 C、医疗保密的义务 D、宣传卫生知识的义务：,2、患者的权利和义务,（1）患者的权利 A、基本的健康权和平等医疗权 B、疾病认知权 C、知情同意权和知情选择权（拒绝治疗权（拒绝同意权） D、保护隐私权 E、获得休息权因病免除一定社会责任权 F、要求索赔权,（2）患者的义务,A、保持和恢复健康的义务 B、积极配合诊疗的义务（如实提供病情信息、遵守医护嘱咐的义务） C、承担医药费用、遵守医院各项规章制度的义务 E、支持医学科学研究的义务 F、遵纪守法的义务，包括尊重医护人员的人格、劳动以及专业权利的义务,医患权利和义务的关系,1、医患权利与义务是统一的； 2、医生的权利与患者的义务是一致的； 3、医生的义务与患者的权利是一致的。,（四）了解医患关系的发展趋势及道德要求,古代的医患关系 直接性 稳定性 主
