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1、腰椎间盘突出,腰椎间盘突出症,解剖概要,应力集中,人体躯干骨骼类似多个倒立的三角形，胸腰三角最大，由于尖部向下，故灵活有余，稳定不足，其中受力最大的部位是腰4腰5，及腰5骶1。,腰椎间盘突出症,解剖概要,椎间盘的构成： 上、下终板 髓核 纤维环,椎间盘解剖,由上下终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。,目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘生理,椎间盘的生理作用 对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。,腰椎间盘突出病因,一、 椎间盘退变（正常人从2030岁开始，具体年龄与遗传有关。） 1、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及
2、弹性下降。 2、髓核退变：含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低。）、胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。 二、 外伤 1、瞬间作用力使脊柱运动失衡。 2、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运动失衡。 3、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。,腰椎间盘突出症,分型和病理,膨出型 突出型 脱出型 游离型,临床表现,症状： 腰痛,表现为腰骶部的疼痛。 下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而定， L23，L34椎间盘突出股神经疼痛。股前区及小腿的前内侧疼痛。 L45，L5S1椎间盘突出表现为坐骨神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧
3、或外侧以及足部疼痛。 马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木。,临床表现,症状； 疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉过敏；较重时为麻木。 疼痛原因： 椎间盘突出的局部发生炎症反应。 突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫。 受压神经根的缺血。,腰椎间盘突出症,临床表现,（一）症状,1. 腰痛 纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激 2. 坐骨神经痛 腹压增加时加剧 发病率L4/5L5/S1L3/4,化学免疫说 炎症说 缺血说,腰 痛,坐骨神经痛,马尾神经受压,最早出现的症状，由于髓核刺激，经窦椎神经而传导,从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛,大小便障碍，鞍区感觉异常,腰 椎 侧 突
4、,腰部活动受限,压痛及骶棘肌痉挛,直腿抬高试验及加强试验,神经系统表现,姿势性代偿畸形,前屈最明显,棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛,70度以内为阳性,感 觉 异 常 肌 力 下 降 反 射 异 常,体 征,腰部活动受限：主要表现为前屈受限。 压痛及骶脊肌痉挛。 直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有约4MM的滑动。 患者直腿抬高60以内，如果出现坐骨神经痛或放射痛即为阳性。再降低高度放射痛消失，背伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。,体 征,神经系统表现： L4 L5 S1 感觉 股前区及 小腿外侧 小腿后侧足背 小腿内侧 足背内侧 外侧 足底 肌力 股四头肌 拇趾背伸 趾及踝跖
5、屈 反射 膝腱 跟腱 ,腰椎间盘突出症,临床表现,（三）特殊检查,X线平片 X 线造影 3、CT和MRI 4、其它,（二）检查方法,直腿抬高试验（Lasegue征） 患者取仰卧位，检查者站 于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于 患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐 抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射 痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患 者该试验阳性率可达，但该试验阴性不能 排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。 直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳 性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关 节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。,屈髋伸膝试验（征）
6、 患者仰卧，曲髋屈膝度， 徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。 仰卧挺腹试验 患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕 部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和 腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若 疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现 下肢放射性疼痛亦为阳性。,治疗方法,非手术治疗 绝对卧床休息 持续牵引 理疗按摩 硬膜外封闭 髓核化学溶解,治疗方法,手术治疗 经皮髓核切除 开窗或半椎板切除,卧床休息,大多数具有腰腿痛症状，特别是轻重度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或者逐步消失 腰椎间盘压力以座位为高，立位居中，卧位最小。所以用卧位来减压。 制动问题，一般来说，制
7、动是必要的，制动四天后突出的椎间盘可以获得较为稳定的状态，与卧床七天的效果没有明显的差异，长期卧床可能造成肌肉废用性萎缩，心脑血管疾病和骨质疏松，因此绝对卧床最好不要超过1周，限制性生理活动应该在症状减轻后开始，也就是逐渐开始活动。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节活动度。 床铺的选择上一定要适中的软硬，不能太硬或者太软。,腰椎牵引,依照时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。 慢速牵引所用的牵引重量小，每次持续时间长，需要多次牵引。快速牵引所用重量大，作用时间短，数秒结束，在牵引式同时加用手法治疗。 牵引作用机制：1、缓解腰部肌肉
8、痉挛，纠正脊柱侧凸；2、使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；3、快速牵引的瞬间引力作用与后纵韧带，使后纵韧带张力明显增大，对突出物产生腹侧的压力；4、椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或者消失；5、送节神经分粘连，改善神经的感觉和运动功能；6、快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根和硬膜囊的相对空间。,腰椎牵引快速牵引,快速牵引一种以的人工拉压复位法最为典型，后来有研究者将中医的斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平恰您相结合制造了多方位牵引床或者称为三维牵引，该牵引床由计算机控制，多动作结合，作用时间短，患者有些
9、会很痛苦。 牵引重量为体重的23倍，牵引时间13秒，每次重复23次，一般一次就可以。 不良反应：牵引后6小时2天内有部分患者下肢疼痛加重，还有些表现肿胀，腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折，下肢不完全瘫痪，马尾损伤的报道。 适应症：重度腰椎间盘突出，可以治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱，早期强直性脊柱炎。,腰椎牵引慢速牵引,分为自体牵引（重力牵引），骨盆牵引，双下肢皮肤牵引。 重量：不低于体重的25，目前多用体重的70，但不超过体重的10。多采用30、50、70的体重力量。 牵引时间：2030分钟，间断性牵引，持续牵引。 辅助治疗：中药电熨，中频理疗，手法治疗,间断牵引和持续性牵引,1、间断牵引：
10、在牵引过程中牵引力间断性放松515秒，然后在此牵引，牵引力量为4060公斤，每次治疗时间为2030分钟，每日一次，连续34星期。 2、持续牵引：在牵引过程中牵引里持续作用于脊柱2030分钟不放松，如果是病床牵引可以持续24小时或更多，这种牵引方式的牵引重量比较小，适用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱，或者急性腰痛患者。 以上治疗要掌握好适应症和禁忌症，还必须与其他治疗方法结合，才可以维持牵引效果取得较好的疗效。,牵引结束后的注意事项,经过68次或者2星期的牵引治疗，如果牵引后患者症状未见减轻，反而加重，那么应该停止牵引治疗，重新检查患者或者改换治疗方法。 牵引结束后，松开骨盆不可过快，否则腹
11、部压力突然降低造成患者不适。 牵引结束之后，对于急性期患者最好佩带腰围。并叮嘱其用正确的姿势处理生活中的每个动作。,腰椎间盘突出症的微创治疗 （后路椎间盘镜手术）,Minimally invasive surgery of lumbar disc herniation,Micro Endoscopic Discectomy MED,Full-Endoscopic Discectomy,手术可能出现的并发症,脑脊液漏（发生较多） 病人恶心、恶吐、头痛，如有伤口引流量增加。敷料潮湿等。 处理：一般手术缝合处理。去枕平卧，减轻负压，补充液体。,其他并发症,感染：手术切口感染，椎间隙感染 神经损伤：手
12、术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。 大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。 粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。,脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰 痛持续存在，拍腰椎功能性运动线片时，有明显的脊柱异常活动。 脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，以免发生腹膜炎,术后护理,心理护理 术后体位 卧床休息34周，特别是行全椎板切除的患者；术后每46小时护士应协助患者翻身以免发生褥疮。 一般护理 应密切观察生命体征的变化及切口渗 出情况，以防大出
13、血和脑脊液漏。重点观察双下 肢感觉运动功能恢复情况。满足患者基本生活需 要。指导患者在床上使用大小便器。另外指导患 者合理饮食，注意适当增加营养，同时防止受凉 感冒，增强机体抵抗力。,康复指导,术后早期直腿抬高练习，是防止神经根粘连的有效措施。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有1cm活动范围，从而防止神经根粘连，这是术后康复中最为重要的一点。,术后卧床期间也应坚持四肢活动锻炼，这不仅可以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循环，提高免疫功能，促进愈合，预防并发症等。如腹部按摩可增强腹肌力，增加肠蠕动，减少腹胀、便秘、尿潴留的发生。,术后一周开始在床上进行腰背部练习，提高腰背肌力，增强脊柱稳
14、定性。但是如果腰椎有破坏性改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较差、内固定物植入和术后早期患者不宜进行。,腰椎间盘突出症 康复与预防,腰椎间盘突出症,预 防,减少积累性损伤 腰围的佩带 腰腹肌的锻炼 注意用腰的姿势,基础康复治疗,卧床休息36周，遵医嘱。 起床活动佩带腰围 3个月内避免弯腰活动,功能锻练的指导,（一）.腰椎间盘突出急性期： 卧硬板床，禁止任何康复训练。 （二）早期直腿抬高、肌肉舒缩运动、踝泵运动。,预防腰椎间盘突出,1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。 2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长
15、时间弯腰最易引起椎间盘后突。,3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。 4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力。,5、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展运动；、鱼跃式腰背肌锻炼。 6、注意腰部的保暖，避免受凉。,7、肥胖者应适当减肥。着装时避免穿高跟鞋。 8、已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。,腰椎间盘脱出的正确姿势,1、卧
16、位 腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。 2、下床 从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后 另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。,4、起座 从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立,5、飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日坚持30分钟锻炼。,7、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。,8、挺腹疗法：每日做挺腹运动数十次，一方面加强腰背肌
