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1、产后出血,教学目标 Objectives,掌握产后出血的定义 掌握子宫宫缩乏力致产后出血的临床表现 掌握产后出血护理评估与护理措施 了解产后出血的原因,产后出血 （Postpartum hemorrhage）,定义： 胎儿娩出后24小时内流血量超过500ml者。,病 因（4T）,1Tone（张力）70% 子宫收缩乏力 2Trauma（损伤）20% 产道裂伤 子宫破裂 内翻 水肿 3Tissue（组织）10% 胎盘胎膜 4Trombin(凝血）1%,影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血,一、子宫收缩乏力,全身因素有： 精神紧张 镇静剂 麻醉剂 急慢性全身性疾病 产科因素：产程长，体
2、力消耗过多 子宫因素：子宫肌纤维过分伸展子宫肌壁损伤子宫肌肉发育不良或病变。,二、损 伤（常见是软产道的裂伤）,分娩所致的软产道裂伤有： 子宫下段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤 原因： 宫缩过强、产程进展过快、 胎儿过大在接产时末保护好会阴； 助产手术操作不当； 严重裂伤可达阴道穹窿、子宫下段， 甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。 过早行会阴切开术-可引起失血过多。,三、胎盘因素,根据胎盘剥离情况胎盘因素所致产后出血类型有： 1.胎盘剥离不全： 多见于宫缩乏力 过早牵拉脐带或刺激子宫 由于部分胎盘未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。,三、胎盘因素,2.胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力
3、、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。,三、胎盘因素,3.胎盘嵌顿： 使用宫缩剂不当 粗暴按摩子宫 引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于官腔内，影响宫缩引起出血。,三、胎盘因素,4.胎盘粘连： 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离-胎盘粘连 全部粘连时无出血 部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放 及胎盘滞留影响宫缩易引起出血 子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因,三、胎盘因素,5.胎盘植入： 子宫蜕膜发育不良-影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入 完全性-不出血 根据植入面积大小 部分性-大量出血,
4、三、胎盘因素,6.胎盘和(或)胎膜残留： 过早牵拉脐带 过早用力揉挤子宫 使部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔。,四、凝血功能障碍：,妊娠合并凝血功能障碍性疾病： 血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。 妊娠并发症导致凝血功能障碍： 重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留 凝血功能障碍 产后流血不凝-DIC,【临床表现】,主要的临床表现为： 阴道大出血或隐性出血，诱发出血性休克及感染 病因不同，临床表现各有其特点， 应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理积极止血并纠正血容量不足,失血量的测定及估计,称重法 容积法 面积法 根据失血性休克程度
5、估计失血量,【临床表现】,目测估计阴道失血量远少于实际失血量， 应作好收集血工作，以准确测量失血量。 可能存在隐性产后出血。,【临床表现】,1.子宫收缩乏力性 产程延长 胎盘剥离延缓 轮廓不清；子宫松软 间歇性出血、色暗红，有凝血块 有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出,【临床表现】,2.软产道裂伤性 出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红 会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁 出血发生在：胎儿娩出后， 持续不断流血 血色鲜红能自凝,【临床表现】,会阴裂伤分三度： 度会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多 度裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两
6、侧沟向上撕裂。裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血多 度肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤情况虽严重，出血量不一定多,【临床表现】,3.胎盘因素 胎盘未娩出且出血多 胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,【临床表现】,4.凝血功能障碍性 出血暗红 无凝血块 出血不凝，出血不止 子宫大量出血 少量持续不断出血 血液不凝，不易止血,处理原则,针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,【护理】,病史：与病因有关的病史 身心状况：休克表现、产道裂伤者血肿表现 心理反应 诊断性检查： 评估产后出血量：目测、面积、称重
7、、盆接等 腹部检查：排除宫缩乏力 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查：胎盘胎膜的完整性 实验室检查,护理评估,【护理】,护理诊断,潜在并发症：出血性休克 有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关,护理措施预防产后出血,1.妊娠期,重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。,护理措施预防产后出血,2.分娩期 预防产后出血,第一产程 消除其紧张情绪 必要时用杜冷丁 避免疲劳保证充分休息注意饮食 密切观察产程进展防止产程延长,护理措施预防产后出血,2.分娩期 预防产后
8、出血,重视第二产程处理： 指导产妇适时正确使用腹压 掌握会阴切开术适应证及手术时机 接产操作要规范，防止软产道损伤 有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素10U，并继续静脉滴注缩宫素,护理措施预防产后出血,2.分娩期 预防产后出血,重视第三产程处理： 准确收集并测量产后出血量 胎盘未娩出前，不可过早牵拉、挤压子宫 胎盘娩出后,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,3.产后预防,护理措施预防产后出血,胎盘娩出后，产妇应继续在产房观 察2小时。严密观察： 产妇一般情况 生命体征 宫缩和阴道流血情况 产后鼓励产妇及时排空膀胱-导尿； 早期哺乳可刺激子宫收缩 高危产妇，注意保持静脉通道，及时 做好输血准备，
9、较强保暖,护理措施止血、纠正休克、控制感染,4.子宫收缩乏力性出血的处理： 加强宫缩是最迅速有效的止血方法 按摩子宫 单手按摩子宫法 双手腹壁按摩子宫法 腹部阴道双手按摩子宫法,按摩子宫,腹壁双手按摩子宫法,腹部-阴道 双手按摩子宫法,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱： 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。 前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,缩宫素10U肌注 缩宫素静脉缓慢推注 ( 10U加入 10或25葡萄糖液20ml内) 缩宫素静脉滴注（ 10-30U加入 10葡萄糖液500ml） 麦角新碱0.2mg肌内或宫体直接 注射,宫腔纱布填塞,子宫动脉栓
10、塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵,导管,盆腔血管结扎 子宫切除,5.胎盘因素所致大出血的处理：,若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20u,
11、按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流,6.软产道撕裂伤所致大出血的处理：,尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,7.凝血机制障碍所致大出血的处理：,估计出血量判断休克程度 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 输血以补充同等血量为原则 观察生命体征、宫缩情况、恶漏、会阴切口情况 注意保暖、平卧、吸氧 广谱抗生素防治感染,8.失血性休克的处理：,9.心理护理及健康指导,加强心理指导，改善一般状态 加强出院指导 警惕晚期产后出血（分娩后24小时以后，产褥期内发生子宫大量出血，多发生于产后12周，也可推迟至68周甚至10周。）,护理评价,谢谢！,
