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1、宫外孕的护理,妇科 王爱萍,概述,正常妊娠时，受精卵着于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床、发育称为异位妊娠，习称宫外孕。根据发生部位的不同，可将异位妊娠分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%。输卵管妊娠因其发生部位不同又可分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。其中以壶腹部妊娠多见，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和间质部妊娠少见。,a、壶腹部 b、间质部 c、峡部 d、伞部 e、卵巢 f、阔韧带 g、宫颈,病因,任何妨碍受精卵正常进入子宫的因素均可造成输卵管妊娠。 1.慢性输卵管炎 这是引起输卵管妊娠最常见的原因。
2、2.输卵管发育不良或功能异常。 3.各种节育措施 输卵管绝育术后形成输卵管漏管或再通，以及宫内节育器的广泛应用，均可使异位妊娠发生率增高。 4.其他 神经内分泌系统功能失调、受精卵游走、输卵管周围肿瘤以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。,病理,由于输卵管管腔狭窄、管壁簿，不能形成完好的蜕膜，因此，当受精卵在输卵管着床时，输卵管不能适应孕卵的生长和发育，输卵管妊娠发展到一定程度可出现以下结局： 1.输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，流产多发生在妊娠812周。 2.输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，常发生于妊娠6周左右。,病理,3.陈旧性宫外孕 发生输卵管妊娠流产或破
3、裂后，如果内出血逐渐停止，孕妇病情稳定，胚胎可最后死亡或被吸收。但长期反复内出血所形成的盆腔血肿可不消散而逐渐机化变硬，并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。 4.继发性腹腔妊娠 发生输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，偶尔有存活着，存活胚胎的绒毛从原部位或其他部位获得营养，在腹腔中继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂,子宫的变化：,输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型 。,临床表现,
4、1.停经 大多数病人有68周的停经史，但仍有2030患者无明显停经史，或月经仅过期两三日，不认为是月经，有的误将不规则的阴道流血视为月经，因此，应详细询问病史。 2.腹痛 常常是输卵管妊娠患者就诊的主要原因。输卵管妊娠在发生流产或破裂前，因为胚胎的增大，输卵管膨胀而出现一侧下腹部隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者会突然感到一侧下腹部撕裂样疼痛，而且常常伴有恶心、呕吐。如果血液局限于病变区域，则疼痛的部位主要在下腹部；若血液积聚于直肠子宫凹陷处，可出现肛门坠胀；如未得到及时处理，血液可由下腹部逐渐流向全腹，疼痛则向全腹扩散，如血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛。,临床表现,3.阴道流血
5、 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 阴道流血的原因为子宫蜕膜剥离所致，在病灶去除后，阴道流血会自行停止。 4.晕厥与休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 5.腹部包块 如果输卵管妊娠流产或破裂后所形成的血肿时间过长，可因血液凝固，与周围器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管等）发生粘连而形成包块。,体征,1.生命体征 腹腔内出血量较大时，病人可出现贫血貌。大量出血时，病人可出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表
6、现。 2.腹部检查 下腹部可出现明显压痛、反跳痛，病侧更甚；出血较多时，叩诊有移动性浊音。 3.妇科检查 输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。,诊断检查,1.阴道后穹窿穿刺 后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块
7、。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。 2.妊娠试验 用放射免疫法测定血-HCG，或酶联免疫法测定尿-HCG。异位妊娠的阳性率可达80%90%，但阴性者仍不能完全排除异位妊娠。 3. 超声诊断 B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。 4. 腹腔镜检查 大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。,诊断检查,5.子宫内膜病理检查 阴道流血量较多的患者，可通过诊断性刮宫排除宫内妊娠流产。并将宫腔排出物或刮出物送作病理检查
8、，若切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。,鉴别诊断,宫外孕应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿扭转鉴别,治疗,以手术治疗为主，其次是药物治疗。 1.手术治疗 在积极纠正休克的同时，迅速开腹或经腹腔镜进行病变输卵管切除术或保守性治疗。 2.药物治疗 包括中医治疗和化学药物治疗。中医治疗是我国治疗输卵管妊娠的方法之一。合理运用中药，或用中西医结合的方法，对输卵管妊娠进行保守治疗已取得显著成果（天花粉）。化疗药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者，可采用全身或局部用药（常用药物为甲氨蝶呤）,护理评估,1.病史 详细询问月经史，
9、以准确推断停经时间；详细了解有无不孕、绝育术、输卵管复通术、宫内放置节育器、盆腔炎等与发病相关的高危因素。 2.身心状况 输卵管妊娠未发生流产或破裂者，症状及体征均不明显。当患者腹腔内出血较多时可出现贫血貌，严重出血者可出现面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降等休克症状；体温一般正常，出现休克时体温略低。下腹有明显压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音。输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内急性大量内出血，以及对输卵管切除的恐惧等，孕妇会出现激烈的情绪反应，如哭泣、焦虑和恐惧等。,护理诊断,1.组织灌注量不足 与腹腔内出血甚至失血性休克有关。 2.营养失调，低于机体需要量 与出血及手术后摄入量下降有关。 3
10、.恐惧 与生命受到威胁及担心不能再次妊娠有关。,预期目标,1.休克症状得到及时发现和纠正。 2.无护理不当出现的并发症。 3.患者能正视现实，积极配合医护工作。,手术治疗患者的护理,在积极抗休克的同时，做好术前准备。有严重内出血或失血性休克者，护士应立即建立并开放静脉通道，做好输血输液准备；按急诊手术要求迅速做好术前准备。 密切观察病情变化 腹腔内出血较多者，应行生理监护，严密监测生命体征，并观察患者的神志、面色、尿量等，及时发现休克征象。 加强心理护理 护士应向患者及家属介绍手术的必要性和手术方式，消除患者的紧张、恐惧心理，以及取得其积极的配合。术后，护士应帮助患者正视现实，以积极的心态投入
11、术后康复；向她们介绍异位妊娠的有关知识，增强患者的自我保健意识。,非手术治疗患者的护理,卧床休息，减少刺激，避免增加腹部压力的活动，以减少异位妊娠破裂的机会。 密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，如出血多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便及时发现腹腔内大出血。 保证药物按时输入或督促患者按时服药，并观察药物的毒副作用。 指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁、蛋白的食物，如动物内脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，增强患者的抵抗力。 正确留取血标本，以监测治疗效果。,出院指导,输卵管妊娠者中约与10%的再发生率和50%60%的不孕率。因此，应嘱患者保持良好的卫生习惯，勤换衣、勤洗浴、固定性伴侣；下次妊娠时要及时就医，不要轻易终止妊娠。,护理评价,1.出院时，血液动力学指标恢复正常。 2.住院期间，没有因护理不当所致的并发症。 3.患者能说出出院后的注意事项。,谢 谢,
