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1、贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：_省（区、市） _市（地、州、盟） _县（市、区、旗） _镇（乡、苏木） _村_自然村（屯）联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：识别标准（单选）：国家标准 省定标准 市定标准贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 是否军烈属：是 否是否独生子女户：是 否是否双女户：是 否二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌健康状况文化程度在校生状况劳动技能务工情况务工时间是否现役军人是否参加大病医疗保险1户主外出务工地点、企业名称23三、致贫原因主要致贫原因(单选):因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力
2、 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项):因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、返贫原因（返贫户）（单选）因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 市场原因 产业项目失败五、收入情况工资性收入（元）转移性收入（元） 养老保险金（元）生产经营性收入（元） 计划生育金（元） 生态补偿金（元）财产性收入（元） 低保金（元） 其他转移性收入（元）五保金（元）生产经营性支出（元）六、生产生活条件耕地面积（亩）是否通生产用电主要燃料类型有效灌溉面积（亩）与村主干路距离（公里）是否加入农民专业合作社林地面积（亩）入户路类型有无卫生厕所 退耕还林面积(亩)住房面积（平方米） 林果面积（亩）是否通生活用电牧草地面积（亩）饮水是否困难水面面积（亩）饮水是否安全七、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日
