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1、安徽省病历书写规范解读 第三章 各种记录书写要求与格式,2015年7月,第一节 各种记录书写、修改的基本要求： 、记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟。 、各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。 、书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。, 、实习、进修、试用期医师及执业助理医师书写的各项记录，应由在本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改
2、并签名。修改签名一律用红墨水笔，审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名的右下角注明修改时间。修改时间应在72小时内完成。 、因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。,第二节 病程记录 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者或其近亲属告知的重要事项等。 一、首次病程记录书写要求及格式 （一）首次病程记录书写要求 、首次病程记录是指患者入
3、院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录。, 、书写首次病程记录应在患者入院后小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 、首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行居中位置标明“首次病程记录”。 、首次病程记录包括以下内容： （）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据；对诊断不明的需写出鉴别疾病名称和鉴别诊断的依据，并进
4、行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 （3）诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查及治疗措施。,请注意！ 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对临床医师提出了新要求，而且必需在患者入院8小时内完成是对接诊医师的考验。 再就是第三项诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，使少数接诊医师不能在诊疗计划中再像过去那样写出“完善相关检查等”了。,、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录内容？抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。 （二）首次病程记录书写格式 年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论（诊断依据及鉴别
5、诊断）： 诊疗计划： 医师签名：,二、日常病程记录 （一）日常病程记录内容要求 、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 、由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。 、书写时，首先标明记录日期和时间，另起行记录具体内容。 、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应具体到分钟。对 病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定,的患者，至少天记录次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前天或当天应有病程记录。 、日常病程记录内容： （）包括患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡
6、眠、大小便等情况。 （）病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。 （）对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 （）重要的辅助检查结果及临床意义。 （）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。 （）记录各种诊疗操作的详细过程，详见第九节。 （）记录使用抗生素的指征、种类及用量。,（）重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。 （）输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 （）医师查房意见、会诊意见及执行情况等。 （）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。 、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、
7、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。,第三节 上级医师查房记录 一、上级医师查房记录书写要求 上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，应在查房后及时完成。 上级医师查房记录应该遵循以下基本原则和要求： 、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后注明哪一级医师查房。电子病历直接注明并打印。,、主治医师首次查房记录应于患者入院小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。 主治医师
8、日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。, 、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等无实质性内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。 二、上级医师查房记录书写格式 年 月 日 时 分 随 主任副主任主治医师查房 上级医师查房内容记录： 医师签名：查房医师记录
9、医师,第四节 抢救记录 一、抢救记录书写要求 、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重患者应报告上级医师。 抢救现场由上级医师或年资较高的医师负责组织及指挥工作。 、抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时医师书写的记录。 、抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。抢救记录标题居中，左边注明年、月、日、时、分。, 、抢救记录的内容： （）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果。 （）抢救时生命体征变化。 （）详记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。,（）记录抢救结果及
10、终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、 时、 分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、 心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意愿，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。,（）因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。 （）抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。电子病历可直接打印。 （）抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。 二、抢救记录书写格式
11、年 月 日 时 分 抢救记录 抢救过程记录： 医师签名：,第五节 阶段小结记录 一、阶段小结记录书写要求 、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所做的病情及诊疗情况总结。 、阶段小结紧接病程记录，不另立专页，在横行居中位置标明“阶段小结”。 、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,注：与卫生部2010年版有二点不同： 1、新版规定，紧接病程记录书写，不另立专页。而2010年版没有明确。 2、 2010年版明确交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。新版没有规定。,二、阶段小结记录书写
12、格式 年 月 日 时 阶段小结 入院日期： 小结日期： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 诊疗计划： 医师签名：,第六节 交（接）班记录 一、交（接）班记录书写要求 、交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，但需在横行中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。, 、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。交班记录应
13、简明扼要地记录患者的主要病情及诊疗经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。, 、接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况，目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，着重书写病情变化及后续的诊断、治疗的具体计划和注意事项，内容力求简明扼要，避免过多重复。,二、交（接）班记录书写格式 （一）交班记录书写格式 年 月 日 时 分 交班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项： 医师签名：,（二）接
14、班记录书写格式 年 月 日 时 分 接班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 接班诊疗计划： 医师签名：,第七节 转科记录 一、转科记录书写要求 、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。 、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成。 、转科记录不需另页书写，仅需在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。, 、转科记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊
15、断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 、转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防止转科之际发生病情突变或治疗脱节。, 、转入记录须扼要记录患者转科原因，转科前及转科后的病情，并将重点放在转入所属专科的病史和体检上，对患者目前病情做出评估并制订出转入后的具体诊疗计划。 、转出（入）记录须主治医师或以上人员审签或书写。 、转入科如修正原诊断或增加新诊断，无须在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。,二、转科记录书写格式 （一）转出
16、记录书写格式 年 月 日 时 分 转科记录 入院日期： 转科日期： 入院诊断： 转科诊断： 入院情况： 诊疗经过： 目前情况： 转科目的及注意事项： 医师签名：,（二）转入记录的书写格式 年 月 日 时 分 入科记录 入院日期： 转入日期： 入院诊断： 入科诊断： 入院及目前情况： 诊疗经过： 转入诊疗计划： 医师签名：,第八节 输血记录 一、输血记录书写要求 、输血前必须做输血前常规检查。 、在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血血液制品治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 、经治医师应及时完成“输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后
