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1、重庆市排放污染物许可证申报表（工业企业类）单位名称（盖章）：单位地址：法人代码：法人代表：排污申报种类：污水 废气 噪声 固体废物 其他填报日期： 年 月 日表1 申报单位基本信息表单位名称注册地址行业类别企业规模生产场所地址邮政编码传 真企业位置（生产地址）中心经度法定代表人/负责人工商执照编号中心纬度开户行帐 号电子邮件占地面积（平方米）是否存在危险源污染源管理级别国控 市控县控 一般应急负责人应急值班电话环保机构名称环保负责人环保联系人联系人电话固定资产（万元）环保设施固定资产（万元）表2 单位产品能耗与污染物排放情况表序号主要产品单位产品能耗量单位产品污染物排放量名称年产量计量单位水（
2、吨）电（度）气（立方米）煤（吨）油（吨）COD排放量（吨）SO2排放量（吨）其他特征污染物名称排放量（吨）表3 污水处理设施基本情况表处理设施排污口编号污水处理方法处理能力（吨/日）设施原值（万元）年运行天数投入使用时间序号去除污染物名称处理前平均浓度（mg/l）处理后平均浓度（mg/l）污染物年去除量（吨/年）污染物去除率（）序号名称设计能力实际能力表4 废气处理设施基本情况表除尘、脱硫及净化装置排污口编号除尘、脱硫及净化方法除尘、脱硫或净化能力（万立方米/日）设施原值（万元）年运行天数（天）年运行小时数投入使用时间（年、月）序号去除污染物名称污染物处理前浓度(mg/m3)污染物处理后浓度(
3、mg/m3)污染物年去除量（吨/年）污染物去除率（）序号名称及型号设计能力实际能力表5 燃烧设备基本情况表序号设备名称设备型号设备类型蒸吨燃料名称计量单位燃料小时消耗量燃料年消耗量含硫率(%)灰分(%)所在车间工段名称废气治理设施名称表6 水污染物排放申报表排放口编号排放口名称排放口位置X轴受纳水体环境功能区类别Y轴执行标准排放方式排放去向排放规律（时间）污水排放最大流量（立方米/秒）年污水排放总量（吨）自动监测(控)仪器名称污染物名称日均排放浓度（毫克/升）最高瞬时排放浓度（毫克/升）每小时最大排放量（千克）每日最大排放量（千克）年排放总量（吨）表7 大气污染物排放申报表排放口编号排放口名称
4、排放口位置X轴Y轴功能区类别排气筒出口内截面积（平方米）排气筒高度（米）排放方式排放规律（时间）废气排放最大流量（立方米/秒）年废气排放总量（立方米）污染源自动监测（控）仪器名称污染物名称排放浓度限值（毫克/立方米）每小时最大排放量（千克）每日最大排放量（千克）年排放总量（吨）表8 废气无组织排放申报表主要无组织排放源污染物名称无组织排放最高浓度（毫克/立方米）日排放量（吨/日）年排放量（吨/年）编号名称表9 噪声排放申报表序号主要噪声源名称工作时间（小时）声源强度(分贝)昼间夜间厂（场）界点位编号厂（场）界点位位置执 行 标 准噪声排放情况排放时间X轴Y轴昼间（分贝）夜间（分贝）昼间（分贝）夜间（分贝）图一 主要生产工艺流程图图二 污染防治主要工艺流程图
