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1、原发性肝癌诊疗规范解读(2011年版),原发性肝癌诊疗规范(2011年版),慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m,直径1cm,直径1cm,每3个月，复查US等,保持不变,病灶增大/影像学改变,进入其他按病灶 大小诊断的流程 必要时肝穿刺活检,动态增强影像学检查 ( 多排CT/ MRI扫描 ),肝穿刺活检和/或 DSA检查,影像学随访,发现结节,无结节,AFP (+),AFP (-）,动态增强CT或 MR平扫+动态增强,2cm和1种检查具有典型表现,1-2cm和2种检查均无典型表现,AFP(-),AFP(+),明确诊断,不能明确,排除肝癌,诊断HCC, 进入治疗流程,典型表现,无典型表
2、现,(AFP+US）/6个月 进入流程,有结节,无结节,AFP+影像学随访/2-3个月,按病灶大小进入随访或其他诊断流程,肝癌诊断流程,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),全身状况或合并症,确诊HCC,远处转移,未发现远处转移,不可切除,支持对症治疗 符合条件者系统治疗,可切除,肝储备功能不足 位置特殊,消融治疗（射频、微波、无水乙醇） 肝动脉介入治疗（TACE等） 精确放疗（适形，或立体定向） 系统治疗（包括分子靶向治疗、化疗及中医药等） 支持对症治疗,非肝移植候选者,肝移植候选者,姑息切除,根治切除,肝移植,随访,肝癌治疗流程,肝癌多学科综合治疗模式建议,原发性肝癌诊疗规范(2011年版)
3、,肝癌多学科综合治疗模式的建议 由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强调多学科规范化的综合治疗； 在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。 国内有学者提出，可以依据肝癌患者的体力状况和ECOG评分系统，分为ECOG为0-2分和3-4分两大类采取不同的治疗策略。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 （一）对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予支持对症治疗和中医药治疗。 （二）对于ECOG 0-2分的患者，则可以依据Child-Pugh评
4、分系统，分为Child-Pugh A/B和Child-Pugh C两组,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 1.Child-Pugh C患者的治疗基本同上。 对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植治疗。 目前，Milan标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而，Milan标准过于严格，使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手术机会。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 1.Child-Pugh C患者的治疗基本同上。 适当扩大或改良标准，国外有UCSF 标准等；而国内
5、有多种标准，尚无统一, 对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤大小、肿瘤数目等要求不尽相同。 经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和8 cm。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 2.对于Child-Pugh A或B患者 依据UICC-TNM评分系统，分为无肝外转移（包括远处及淋巴结转移）的患者（N0M0）和有肝外转移的患者（N1或M1）。 对于无肝外转移的患者，再以血管受侵情况分为伴有门脉主要分支癌栓或下腔静脉癌栓、和无大血管侵犯两组。另一方面,
6、门脉肉眼可见癌栓对患者预后的影响强于微血管癌栓。 对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和中医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 3.对于伴有PV主要分支癌栓（PV主干和1/2级分支） 建议进行放疗和/或PV支架植入和TACE；当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、PV取栓、化疗泵植入术后PV肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗，可明显提高肝癌合并PV癌栓患者的生存率，降低术后转移
7、复发率。 对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可以不放置支架，仅采用TACE治疗，并观察肿瘤能否缩小。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 3.对于伴有门脉主要分支癌栓（门脉主干和1/2级分支） 如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，并可联合放射治疗。这些患者，若能耐受，均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼、FOLFOX 4方案化疗、应用亚砷酸注射液和中医药等）。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 4.对于无血管受侵的患者， 再依据肿瘤数目、肿瘤最大直径（均依据
8、术前影像学结果判断）进一步分层。 对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。 上述治疗也可与消融治疗联合应用。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 5. 对于肿瘤数目 2-3个，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cm者 手术切除的生存率高于TACE，但应注意到部分患者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除，建议对于这部分患者可以采用TACE。 需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。一般认为，手术切除的患者Child-Pugh分级的分值应7分。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议
9、 5. 对于肿瘤数目 2-3个，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cm者 对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植治疗。 迄今为止，没有TACE能减少术后复发、延长生存时间的证据，且TACE可能带来并发症：如严重粘连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等，会增加肝切除术的难度； 因此，对可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 6.对于单个肿瘤直径5cm或肿瘤数目2-3个、肿瘤最大直径3cm的患者 首先建议手术切除治疗。依据现有的循证医学证据，对于其中肿瘤最大直径3cm的患者,也可考虑消融
10、治疗。 手术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高；而经皮消融并发症发生率低、恢复快和住院时间短。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 6.对于单个肿瘤直径5cm或肿瘤数目2-3个、肿瘤最大直径3cm的患者 对于拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌征等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗。 对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植治疗。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 （三）基础疾病治疗。 在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的
11、治疗 在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物； 同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 小结 必须高度重视于HCC的早发现、早诊断和早治疗； 应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调根据基础疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围（临床分期）、门静脉或下腔静脉癌栓以及远处转移情况,结合患者的ECOG评分和器官功能状态(特别是肝功能代偿程度)； 采取多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，
12、MDT）模式，广泛深人地开展多学科交流、讨论和合作，为患者制定最佳的个体化治疗方案；,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),肝癌多学科综合治疗模式的建议 小结 有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗（分子靶向治疗、化疗、生物治疗、中医药和抗病毒治疗等）以及支持对症治疗等多种手段， 发挥各种方法的优势，避免不恰当或过度治疗, 最大幅度地控制肿瘤，提高总体疗效，改善患者的生活质量，达到延长生存期或争取根治的目的。 同时，立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗可能是未来发展的重要方向。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),随访 对于肝癌患者，强调通过动态观察患者
13、的症状、体征和辅助检查（主要是血清AFP和影像学检查）进行定期随访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。 一般认为,随访频率在治疗后3年内应该每3-4个月一次； 3-5年期间，每4-6个月一次； 5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。,结直肠癌肝转移,不可切除的同时性肝/肺转移处理流程,（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,结直肠癌肝转移 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。 对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手
14、术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 （1）适应证： 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。 患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。 （2）禁忌证： 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除； 出现不能切除的肝外转移; 预计术后残余肝脏容积不够； 患者全身状况不能耐受手术。,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 （1）手术
15、治疗。 结直肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。 结直肠癌根治术后发生肝转移。 既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 （1）手术治疗。 肝转移灶切除术后复发。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除
16、。 肝转移灶手术方式的选择。,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 （2）术前治疗。 结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可联合分子靶向药物治疗；一般建议23个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 （2）术前治疗。 结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。,结直肠癌诊疗规范（2010年版）,2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗 （3）切除术后的辅助治疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案
