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1、建立以临床护理质量为核心的质量评价体系,提纲,护理质量管理系统（质量建设/评价/持续改进）及其存在问题 改革临床护理质量评价方法，建立以临床（专科）护理质量为核心的质量评价体系,一、护理质量管理系统及其存在问题,前瞻性的护理质量管理,一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。,护理质量管理系统,质量建设：文化建设、组织建设、标准建设、制度建设、素质建设、环境建设 质量评价：系统的评价（培训/指引/制度）、临床护理服务质量的评价 质量持续改进：科
2、学方法的应用（PDCA、RCA、FMEA）,1、文化建设：创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化。 2、组织建设：调整护理质量管理组织，根据“质控前移”的理念，建立“临床三级质控网”。质控重心和权限下移。各层级/各岗位职责权限明确。 3、标准建设：（省）三大规范/等级医院评审标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。,质量建设,4、制度建设：完善与落实护理核心工作制度。 5、素质建设：包括人力和能力的建设，建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。 6、环境建设：建立正形的安全的工作环境。5S法。,1、质量建设存在问题
3、,组织建设方面 质量管理委员会职能有缺失 质量管理委员会下设的职能小组“检查”功能过于强大,医院护理质量管理委员会,职责：护理管理工作规范（P6）十大职责，涵盖： 建立前瞻性护理质量管理思路，把工作重点放在建设上； 不良事件和指标监控 临床三级质控网运行 护士教育训练 运用科学的方法持续改进 定期对全院或重点科室进行质量检查,职能小组的工作职责,定期修订评价标准 每月/季度交叉检查一次 分析评价结果，提出改进措施 追踪改善效果,职能小组的工作内容,职能小组（基础护理/重病护理/消毒隔离/急救物品管理/病房管理/护理安全/药物管理/护理文书/健康教育等）的职能仅仅是“检查” 检查的也仅是“护理工
4、作质量”，不能体现临床护理质量,质量建设存在问题（续）,标准建设方面 工作标准和专业标准建设不充分 用“质控标准”或“质量检查表”代替“工作标准”或“专业标准”,2、质量评价,质量评价也叫质量监察或质量检查 质量评价是连续的护理质量管理行为 全面护理质量评价体系，包括： 临床护理质量（病人质量） 工作质量（管理质量） 服务质量 质量指标监控,完整的“临床护理服务质量评价体系”,1、运用追踪方法学评价临床护理质量，而其核心是：患者诊疗护理服务全过程14条（正在提供给病人的照顾）及其全部护理行为是否专业并符合患者个体及病情需要及其是否准确及时安全有效 2、以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理
5、与控制指标”，表达患者安全/不良事件发生率或例数，定量地评价“正在提供给病人照顾”的水平（安全） 3、改革结构面和系统面的评价指标构成、内涵及评价方法，形护理工作质量的整体框架（质性） 4、护理服务质量/效率效益（收治人数，平均住院日，住院/门诊费用，重复住院/手术率，满意度）,全面评价影响质量的结构面/系统面/过程面/结果面,医院常用的护理质量评价方法,1、职能小组检查或交叉检查 2、通过不良事件上报，建立临床护理质量指标并进行数据分析 3、病人满意度调查,质量评价存在问题,强调：基础护理/重病护理/消毒隔离/急救物品管理/病房管理/护理安全/药物管理/护理文书/健康教育等质量（护理工作质量
6、） 不能体现临床护理质量，即临床护理服务全过程的质量,二、改革护理质量评价方法，建立以临床护理质量为核心的质量评价体系,（一）现行护理质量评价的方法,常用的评价方法 1、质量管理小组的检查或交叉检查 2、通过不良事件的上报，建立临床护理质量指标并进行数据分析 3、病人满意度调查 尝试开展的方法 4、个案追踪 patient tracer,职能小组的工作内容,以病房管理小组为例 每月/季度交叉检查一次，走马观花 评价标准：不同的医院有不同的标准，关注床单位，物品放置，室间整洁等 评价结果：大同小异，存在问题几乎每次都出现，或者仅找出鸡毛蒜皮的问题,护理质量指标的监控,质量管理的内涵： 增加患者良
7、好结局的可能性 减少不良结局的可能性 反映临床护理质量的指标有哪些？,第一部分：临床护理质量管理与控制指标,1、高危药物外渗的发生率（%） 2、输血反应发生率（%） 3、压疮发生率（%） 4、患者跌倒发生率（%） 5、中心静脉置管病人非计划拔管发生率（%） 6、CLABSI发生率 7、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 8、患者走失发生率（%） 9、患者误吸/误食/窒息例数（例） 10、运送患者意外事件发生率（%） 11、患者足下垂发生率（%） 12、深静脉血栓的发生例次,第二部分：专科护理单元质量管理与控制指标,六个专科护理单元 新生儿、产科、手术室、ICU、血透护理、急诊护理 共14项二级指标和
8、12项二级指标，合计26项。,第三部分：护理工作质量管理与控制指标,1、查对制度落实合格率（%） 2、不良事件报告处理符合率（%） 3、使用药物错误的发生率（%）或发生例数（例） 4、急救设备器材及药品完好合格率（%） 5、无菌物品合格率（%） 5.1器械清洗合格率（%） 5.2包装合格率（%） 5.3湿包发生率（%）,二项指标,3、病人满意度调查,医院或护理部的满意度问卷调查 第三方调查 应用tracer的方式进行（通过病人访谈，追踪管理和流程的缺陷，多部门联动）,以上评价方式存在问题,仅关注护士是否完成工作（nursing tracer) 护理部和护士长花了大量的时间和精力在建立指标和数据
9、的记录上（不良事件 tracer) 缺失了对病人接受护理服务过程的质量的评价，也就是缺失“临床护理服务全过程”的评价,运用追踪方法学存在问题,即使用到了追踪方法tracer，精力也是放在了不良事件traer和患者满意度tracer上 以nursing tracer（工作追踪）替代patient tracer（病人追踪），护理部和护士长重点放在了护士是否完成工作的检查上 2014年建立了patient tracer（病人追踪）的质量评价方法,4、个案追踪 patient tracer,追踪是“检视医疗机构正在对患者照顾的品质” 按追踪的内容可分为： patient tracer 病人追踪 sys
10、tem tracer 系统追踪,什么是“Tracer Methodology”追踪方法学,检视机构中正在提供给病人的照顾 比较机构所定义的作业标准和实际作业情况的差别 比较机构所定义的作业标准和JCI标准的差别 提供照顾是否标准，所用的标准是否符合患者,追踪的内容,以病人为中心的“机构正在给病人的专业照顾及其质量”的追踪（patient tracer) 也就是“临床护理服务全过程”的追踪,patient tracer的关键,追踪的是病人接受的护理服务而不是护士工作是否落实（尿管问题） 病人接受的是不是有质量的护理，病人的护理结局如何？（外周静脉高营养） 护理计划是否针对个体？护士关注的重点与医
11、疗是否一致？（病人口渴问题） 追踪到患者是否得到护士护理服务、感受,patient tracer的内容,1、入院护理 2、协助检查 3、严密观察、动态监护 4、执行诊疗计划和医嘱 5、提出护理诊断、满足整体需求 6、疑难危重患者制定护理计划（护理重点） 7、组长核对护理计划（护理重点） 8、深化专科护理内涵 9、安排生活护理 10、提供教育指导 11、督导康复训练 12、改善服务 13、医院感染预防与控制 14、出院随访与延续护理,四种质量评价方法的内在联系,护理工作质量的追踪（职能小组）/不良事件tracer/满意度tracer均属于系统追踪范畴，关注的是人/机/物/环方面； 临床护理质量的
12、追踪（Patient tracer）属个案追踪的范畴，关注的是临床护理服务全过程的质量。,人,机,环,法,物,不良事件/满意度/护士工作,临床护理全过程,诊疗方案,控制并发症,出院,入院,治疗重点,早期康复,完整的“临床护理服务质量评价体系”,全面评价影响质量的结构面/系统面/过程面/结果面 1、运用追踪方法学评价临床护理质量，而其核心是：患者诊疗护理服务全过程14条（正在提供给病人的照顾）及其全部护理行为是否专业并符合患者个体及病情需要及其是否准确及时安全有效 2、以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理与控制指标”，表达患者安全/不良事件发生率或例数。定量地评价“正在提供给病人照顾”的水
13、平（安全） 3、改革结构面和系统面的评价指标构成、内涵及评价方法，形成护理工作质量的整体框架（质性） 4、护理服务质量/效率效益（收治人数，平均住院日，住院/门诊费用，重复住院/手术率，满意度）,对照完整的“临床护理服务质量评价体系”,存在问题： 评价表格众多，过渡关注工作质量的评价，流于形式 质量建设不充分，以评价标准代替质量标准 护士接受的培训不足（知道、做到） 患者护理质量（临床服务全过程）关注不够 需要改革临床护理质量评价方法,（二）建立以临床护理质量为核心的质量评价体系,调整质量管理组织 加强标准建设和素质建设，发挥一级质控的作用 关注临床护理质量的评价 质量指标监控从实际出发 明确
14、各级管理者的责任,1、建立高效的护理质量管理组织,取消护理质量管理委员会下设的职能小组 改变名称，转移职能，重新定位,1、建立高效的护理质量管理组织,为什么要取消： 职能小组的存在，重点放在工作质量的检查，缺失了病人临床护理质量的个案追踪 检查表条目众多，逐科逐条检查花了大量的人力物力，没精力看病人 检查的结果大部分都是没问题的，发现的都是些小问题 质量管理仍然在低水平徘徊，精力都用在低水平的管理中,1、建立高效的护理质量管理组织,名称转变：项目管理小组 职能改变：从检查转变为项目管理 工作方法：对项目中存在问题按PDCA管理的方式进行评估调研、发现存在问题、提出改进计划、督促落实、检查改进效
15、果、巩固效果,1、建立高效的护理质量管理组织,医院层面：项目管理（共性问题） 降低陪人率 提高手卫生依从性 提高身份识别的正确率 科室层面：QC小组（差异性问题） 规范床单位物品放置 规范手消毒液的使用方法,2、加强标准建设和素质建设,取消各种工作质量的评价表： 病房管理检查评价表 院内感染控制检查评分表 护理文书书写质量评价表 药物管理检查评价表 ,2、加强标准建设和素质建设,建立详细的质量标准： 病房管理质量标准 院内感染控制质量标准 护理文书书写质量质量标准 药物管理质量标准,例1：病房管理质量标准,一、病房管理质量标准 患者入院、转院、出院、临终、死亡制度 患者膳食（营养）管理指导 患
16、者探视陪护制度 保护性医疗制度 患者健康教育制度 出院患者随访工作制度,例1：病房管理质量标准（续）,二、病区管理质量 病区环境管理制度 病房（床单位）管理制度 护士站管理制度 抢救室工作制度 治疗室工作制度 病区药品管理制度（基数药、急救药、特殊药品） 设备器材物品管理制度 急救物品管理制度,例2：院内感染控制质量标准,医院感染预防控制制度 无菌物品管理制度（一次性、重复使用） 消毒隔离：手卫生、标准预防 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护 ,2、加强标准建设和素质建设,标准挂网 组织培训、考核 做到应知应会 护士按质量标准工作（一级质控/内部质控）,3、关注临床护理质量的评价,临床病区：建立护临床护理质量评价表，也就是临床服务全过程14条的评价表 特殊专科（手术室、急诊等）：按各专科护理十大安全目标制定评价标准,例如：服务全过程第3-5条的评价依据：各专科质量标准和十大安全目标 服务全过程第6条的评价依据：护理文书书写质量标准 服务全过程第13条的评价依据：院感控制制度 ,4、质量指标监控从实际出发,选择自己医院需要关注的指标 根据医院信息化程度选择
