《冠心病-动脉硬化的调脂治疗(2005-10-11)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病-动脉硬化的调脂治疗(2005-10-11)（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病/动脉硬化的调脂治疗,陈凤荣 北京大学第三医院,泡沫 细胞,脂质 条纹,中层 损伤,粥样 斑块,纤维 斑块,继发损伤 /破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,血栓形成血肿,动脉粥样硬化的过程,概 念,血脂（Lipids）:中性脂肪（TC、TG）类脂（磷脂、 糖脂、固醇、类固醇） 载脂蛋白（Apoproteins）：位于脂蛋白中的 蛋白质 脂蛋白（Lipoproteins）：由TC、TG、磷脂、 蛋白质 组成 脂蛋白（a）Lipoproteins(a),血浆脂蛋白,血脂不溶于水 须与蛋白质结合成复合大分子脂蛋白 获得亲水性后才能溶于血
2、浆 称为血浆脂蛋白,人血浆主要脂蛋白特征,蛋白质(%) 1 10 20 45 胆固醇(%) 4 15 50 25 甘油三酯(%) 95 60 5 5 磷脂(%) 5 15 25 25 CM VLDL LDL HDL 密度 0.96 0.96-1.006 1.006-1.063 1.063-1.21 载脂蛋白 B-48 B-100 B-100 A-I A-I C，E A-II A-II A-1 C，E C，E B-48,血浆脂蛋白的意义,脂蛋白 形成 生理意义 病理意义 - CM 小肠 转运外源性TG和CHD 残体可致CHD VLDL 肝脏 将TG转运至周围组织 残体IDL可致CHD IDL 血
3、浆 代谢产物 可致CHD LDL 血浆 CHD的主要携带者 强致CHD，小而密最强 Lp(a) 血浆 抑制纤溶活性 CHD独立危险因素 HDL 血浆 消除血脂 抗CHD，HDL2、3 强-,LDL-C 水平“正常” 的糖尿病患者可能被忽略. 小而密 的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,糖尿病,LDL 颗粒,LDL-C 水平正常, 但是:,LDL-C 水平正常,非糖尿病,LDL 颗粒,LDL 颗粒数目 apoB 浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的 apoB,Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996
4、;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,apoB LDL-C,一项病例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍,临床常用的血脂指标,总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG) 脂蛋白：乳糜微粒（CM）、极低密度脂 蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、 低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白 （HDL） 载脂蛋白：分为A、B、C、D、E、F、- 等十余组，A组又分为A-I、A-II、A-III、A
5、- IV等亚组，B组又分B-48和B-100，C组又分 C-I、C-II和C-III亚组,高胆固醇血症 TC增高（5.2mmol/L） 高甘油三脂血症 TG增高（2.04mmol/L） 混合型高脂血症 TC和TG均增高（TC 5.2mmol/L；TG 2.04mmol/L） 低高密度脂蛋白血症 HDL降低（1.04mmol/L）,临床分型,血脂异常的调脂治疗,美国胆固醇教育计划（NCEP） ATP I ATP II ATP III （2001年） ATP III修定(2004年) 欧洲动脉硬化指南建议 中国血脂异常防治建议,从指南到实践从实践到指南,确定血脂异常病人及高危病人,治疗要达标,采用
6、有效治疗,必要时强化治疗,确定治疗目标,- TC, TG, HDL-C - LDL-C 用Friedewald公式计算 LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2 或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5, TG4.5mmol/L时需直接测定,需要查哪些血脂项目？,冠心病等危症 - 糖尿病 - 症状性颈动脉病 - 腹主动脉瘤 - 周围动脉疾病 - 10年冠心病的危险性20%(Framingham 评分),JAMA 2001;285:2486-2497,冠心病等危症 指发生主要冠脉事件的危 险性与已患冠心病者同等， 10年内新发和复发的CHD 事件危险20%。,冠心
7、病和冠心病等危症(AS),LDL-C以外冠心病的主要危险因素,吸烟 高血压(BP 140/90 mmHg 或正在接受抗高血压治疗） 低HDL - C (40 mg/dl) 早发冠心病家族史 男性直系亲属55岁患CHD 女性直系亲属65岁患CHD 年龄(男性45岁; 女性55 岁) HDL -C 60 mg/dl作为 “负性“危险因素; 如果存在，则从总危险因素中减掉一项.,危险因素分层,主要，独立的危险因素 生活方式危险因素 新兴的危险因素,生活方式危险因素 肥胖（BMI 30，我国28） 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化性饮食,新兴的危险因素 脂蛋白（a） 同型半胱氨酸 促凝因子 促炎因子 空腹
8、血糖和糖耐量异常,高危病人,有多重危险因素的病人 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后,危 险 分 层,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,我国降脂治疗目标水平,中华心血管杂志 1997年6月第 25 卷第期。,基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,甘油三酯水平的分类,Expert Panel on Detection, Evaluatio
9、n, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,血清HDL- C水平的分类,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,血脂异常 甘油三酯轻中度升高,TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L) 主要目标：LDL-C达标 非-HDL 胆固醇: 次级目标 非-HDL 胆固醇 = VLDL
10、-C + LDL-C = (总胆固醇 HDL-C) 非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 30 mg/dL(0.8mmol/L),NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,血脂异常 甘油三酯明显升高,治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L) 治疗的目标: 预防急性胰腺炎 通常需服用降低贝特类或烟酸类尽快降低TG,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,血脂异常 低HDL- C,HDL-C40mg/dL(1.03mmol
11、/L)的处理 治疗的首要目标是LDL-C达标 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) 非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200 mg/dL) 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类 (对于冠心病或冠心病等危症),NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,何时开始药物治疗,急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗 冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗 一级预防： * TLC 药物治疗 未达标 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应 二级预防： * LDL-C100mg/dl 同
12、时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素,调脂药物分类,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂,调脂药物治疗的疗效比较,他汀类药物常用剂量和最大剂量,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg) *根据我国SFDA批准的各产品说明书,他汀类药物药代动力学简要比较,循环活性代谢产物 有 有 无 无 有,药代动力学参数 洛伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 3A4 3A4 2C9 无 3A4 亲脂性 是 是 是 否 是 蛋白结合(%) 95 95-98 98 98 50 清除半减期(小时) 3 2 1.2 1.8 14,主要的代谢 P450同工酶,他汀类药物降
13、脂疗效对比,Circulation, 2000;101:57,各种他汀降LDL-C达到30-40%左右 所需的剂量（标准剂量）,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： - 消化道症状(恶心、腹胀等） 严重的少见不良反应： - 转氨酶升高( 2%) - 肌病（1/1000例） - 横纹肌溶解症（1/100万处方）,澳大
14、利亚药物不良反应委员会（ADRAC）公报：,Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）,使用辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素,ACC2005 PRIMO（Prdiction du Risque Musculaire en Observationnel）研究：一项大规模的他汀类药物安全性的临床试验,PRIMO研究的主要目的,主要目的： 评价在服用大剂量他汀类药物的情况下，有轻、中度肌肉症状时合并危险因素的情况 观察服用大剂量他汀类药物期间肌肉症状的发作特点、表现、影响与治疗 估算每种他汀的肌肉症状的发生率。,PR
15、IMO press release, Mar 8, 2005; Paris，French,PRIMO：研究目的和方法,第一个旨在评价有轻、中度肌肉症状时合并的危险因素的大规模研究。 入选7924例患者 阿托伐他汀40-80 mg/天 氟伐他汀80 mg/天 普伐他汀40 mg/天 辛伐他汀40-80 mg/天） 既往3个月内因出现肌肉不良反应而停用或调整他汀剂量 主要终点：在服用大剂量他汀类药物时出现肌肉症状的患者中检出合并的危险因素。,大剂量氟伐他汀导致的肌肉症状最少,以40mg普伐他汀为对照,PRIMO press release, Mar 8, 2005; Paris，French,氟伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,挽救生命： 5060/1000例,肌病：1/1000例 横纹肌溶解症：1/1000000处方,他汀类治疗的益处和安全性,剂量及
