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1、Rheumatoid Arthritis,(类风湿关节炎, RA),2003 spring Teacher：毕黎琦,( Rheumatology ),辅助检查 一、实验室检查 1、血象：轻、中度贫血。血小板增多。 2、活动期：ESR快、CRP增高、CIC增高、补体 升高，合并血管炎时补体低。 3、关节滑液检查：正常关节腔滑液3.5ml, 炎症 时，滑液增多，粘度差,WBC20007500106/L, 以中性粒细胞为主，糖低，IgG-RF(+)。 4、其他诊断指标： 抗核周因子 （anti-perinuclear factor ,APF） 抗角蛋白抗体（anti-keratin antibody
2、,AKA） 抗Sa抗体 抗环瓜氨酸抗体(cyclic citrullinated peptide, CCP),辅助检查 一、实验室检查 5、类风湿因子（Rheumatoid factor，RF）： 是针对变性IgG Fc 段抗原决定簇的自身抗体。 RF本身是一种免疫球蛋白，可以是 IgG、IgM、 IgA。疾病活动时，滴度增高。 F. Rheumatoid factor: Detected by a method positive in less than 5% of normal controls.,辅助检查 一、实验室检查 5、类风湿因子（Rheumatoid factor，RF）： 70
3、80% 的RA患者血清IgMRF(+), 95%的 患者关节滑液中可测到IgG-RF。 在常规测定时，用乳胶凝集法，只能测到 易于凝集的IgM-RF，但其特异性不如IgG-RF （在SLE、SS、高球蛋白血症等均可出现阳性）。 进行RF的分类定量检测更有意义。应结合 病人的临床表现进行判断。,二、关节X线检查 以手、腕和足关节的X线摄片最有价值。对诊断、病变分期、疗效观察均有重要提示。 共分为四期： I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。 II期：关节间隙变窄。 III期：关节面出现骨质破坏、虫凿样破坏改变、骨侵蚀。IV期：关节脱位，纤维性和骨性强直。, G. Radiographic c
4、hanges: Typical of RA on posteroanterior hand and wrist radiographs; it must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints . (至少有关节两端骨质疏松和关节间隙的狭窄) II期改变 三、类风湿结节活检 典型的病理改变有助于诊断。,RA关节X线改变 手、腕关节正位片: 1、关节端骨质疏松。 (I期). 2、关节间隙变窄 （II期).,RA关节
5、X线改变 1、关节间隙明 显变窄(II期)； 2、关节面出现 骨质破坏、 虫凿样破坏 改变(III期)。,RA关节X线改变 1、关节端骨质疏松(II); 2、关节面出现骨质破坏、虫凿样改变、骨侵蚀(III); 3、关节脱位，纤维性和骨性强直(IV)。,诊断 Diagnosis 目前采用美国风湿病学院（ACR）1987年诊断标准。此标准的敏感性为93%，特异性为90%。符合下列7项中的4项即可诊断。 （易漏诊早期和不典型患者） 1、晨僵： 1小时/天 2、关节肿： 3个关节 6周 3、腕、掌指、近指关节肿 4、对称性关节肿 5、有皮下结节 6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄） 7、类
6、风湿因子阳性（滴度1:20）,鉴别诊断 differential diagnosis 一、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 性别分布 女 男 男 女 年龄高峰 45岁左右（ 30岁） 2030岁（ 30岁） 家族史 不太明显 明显 HLA-B27 （-） （+） RF （+） （-） 关节分布 多、上肢、小关节、对称 少、下肢、大关节、不对称 骶髂关节炎 （-） （+） 类风湿结节 （+） （-） X线检查 对称、侵蚀性病变 不对称、有新骨形成,二、骨关节炎（Osteoarthritis，OA） 是一种非炎症性的退行性关节病。与类风
7、湿关节炎鉴别点： 1、老年多见（ 50岁） 2、负重关节受累（膝、髋、脊柱），关节疼痛，活动后加重。 手远端指间关节可受累。 3、RF阴性，ESR正常。 4、X线表现：关节边缘唇样增生，骨刺形成，关节周围骨钙 质沉着。 三、系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE） 在SLE一章讲。,骨性关节炎关节X线改变 双膝关节髁间隆突变尖，关节边缘唇样增生。,四、风湿性关节炎 (Rheumatic Arthritis) . 是风湿热的关节表现。与类风湿关节炎的鉴别点： 1、青少年多见，病前有咽痛（链球菌感染史） 2、四肢大关节游走性肿痛，一般无畸形 3、可有心脏炎
8、、环形红斑、发热、咽痛、皮下结节 4、抗“0”高（抗链球菌溶血素0效价高），RF阴性 5、水杨酸制剂有效（阿司匹林）,五、银屑病关节炎 (psoriatic arthritis, PA) . 与类风湿关节炎的鉴别点： 1、出现于皮肤银屑病后若干年 2、累及远端指间关节较多，表现为附着端炎和 手指炎 3、可伴有骶髂关节炎和脊柱炎 4、RF阴性,治疗 Treatment 治疗目的： 1、控制炎症，缓解症状。 2、控制病情进展，保持关节功能，防止骨破坏和 关节畸形。 3、促进已破坏的关节、骨的修复，改善关节功能。 治疗措施 1、一般性治疗 2、药物治疗 3、外科手术治疗,一、一般性治疗 休息：急性期
9、，发热、关节肿痛，内脏受累,休息到症 状基本消失。 活动：恢复期，病情改善2周后，逐渐增加活动，避免卧 窗床过久导致关节僵直和肌肉萎缩。 理疗：热疗，可增加局部血运，使肌肉松弛。 宣教：了解本病，树立信心，配合治疗。 二、药物治疗 WHO根据作用，将药物分为2类： 1、非甾体类抗炎药 （一）改善症状的抗风湿药 2、慢作用抗风湿药 3、肾上腺糖皮质激素 （二）控制疾病发展的抗风湿药,1、非甾体抗炎药（non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDS） 作用：抗炎、镇痛、解热。. 通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为 前列腺素,达到控制关节肿痛的目的,是
10、治疗本 病不可缺少的、非特异性的对症治疗药。 副作用：胃肠道反应和肾间质性损害。 这类药物种类较多。有口服、肌注和外用的不同剂型。化学结构、 药代动力学特点、剂量、用法各异。多数属酸类化合物。 一般服药2周，无效可换另一种药，一般不需两种同用。 常用的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等。,1、非甾体抗炎药（non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDS） 作用机理： 机体组织 生理刺激 炎症刺激 副作用 花生四烯酸 抗炎镇痛 COX-1（原有酶） COX-2（诱导酶） 保护胃粘膜 引起炎症 调节肾血流 前列腺素 疼痛 抑制血小板聚集,常用非甾体
11、抗炎药分类及特点 分类 商品名 药效t1/2 日总量（次数/天） 1、乙酰水杨酸类 阿司匹林 短效 2-3 4000-6000mg（3-4） 2、丙酸衍生物 布洛芬 短效 2 1200-2400mg（3-4） 萘普生 中效 14 500-1000mg （2） 3、苯酰酸衍生物 双氯芬酸 短效 2 75-150mg （3） （双氯灭痛） 4、吲哚酰酸类 吲哚美辛 短效 3-11 75-100mg （3） （消炎痛） 舒林酸 中效 18 400mg （2） 阿西美辛 短效 3 90-180mg （3） 5、昔康类 吡罗昔康 长效 30-86 20mg （1） （炎痛昔康） 6、灭酸类 甲氯芬那酸
12、短效 2 1600mg （4） 7、吡唑酮类 保泰松 长效 40-80 200-800 （3） 8、吡咯酮类 托美丁 短效 1 800-1600mg （4） 9、非酸类 萘丁美酮 长效 24 10002000mg（1）,2、慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARD） 起效时间长于非甾体类抗炎药。这类药物可以控制病情的进展，又叫改变病情药（disease-modifying anti-inflammatory drugs，DMARDS）。其中一部分为免疫抑制剂。 诊断明确后，应尽早使用这类药物，可以控制关节和骨病变的进展，应在未发生骨侵蚀或关节
13、破坏前早期使用这类药。目前采用这类药与非甾体类抗炎药联合应用的方案。 毒副作用：1、骨髓抑制，2、性腺萎缩，3、致畸胎，4、致癌，5、出血性膀胱炎，6、神经炎，7、脱发，8、肝损害，9、胃肠道不适。 应定期检查血常规、肝、肾功能。,常用慢作用抗风湿药（一）,常用慢作用抗风湿药（二）,3、肾上腺糖皮质激素 有强大的抗炎作用，但并不能控制RA的病程进 展和关节破坏，只能缓解症状。长期使用还可产生明 显的副作用，导致感染和无菌性骨坏死。形成依赖性， 撤药易复发。这些危害并不亚于类风湿关节炎本身。 适应症：（1）有关节外症状者 （2）用NSAIDS不能控制的关节炎（肿痛） （3）慢作用药尚未起效时 用法用量：有系统症状者：3040mg/d(泼尼松)，症 状控制后递减为10mg/d。其他：10mg/d， 并渐以NSAIDS代替。,1、滑膜切除：切除增生的滑膜，可使病情缓解，但可复发。 2、关节置换：适用于晚期、有畸形、失去正常功能的大关节。 但并不能改善RA本身病情。 预后 取决于： 10%自然缓解 1、疾病的自然病程 15%很快进入关节骨破坏 75%发作与缓解交替的慢性病程 2、治疗的早晚及治疗的合理性：掌握指征，早期联合用药。 死因：1、内脏血管炎 2、感染 3、淀粉样变。,三 、外科手术治疗,
