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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第九节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病人的护理,学习内容,呼吸衰竭,一,二,急性呼吸窘迫综合征,1,1,【概述】,COPD 等病因,通气障碍,换气障碍,低氧血症和（或） 高碳酸血症,病理生理 紊乱的综合征,和（或）,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,肺通气不足,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭 本节（重点介绍）,病因,诱因,COPD（最常见） 重症哮喘 严重肺结核 胸廓畸形 广泛胸膜增厚 重症肌无力,呼吸道感染（最常见） 高浓度吸氧 麻醉,（一）健康史,(一)健康史,除原发病症状外，主要表现为缺O2 和CO2潴留引起的多脏器功
2、能障碍,1.症状,2.体征,各脏器损害体征,（二）身体状况,（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇呼吸。,1.症状,（2）发绀： 是缺氧的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,1.症状,发绀,1.症状,精神神经系统症状,（4）循环系统症状 皮肤潮红、温暖多汗及血压升高； 心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。,1.症状,（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰
3、竭时可出现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害,1.症状,上消化道出血,球结膜充血水肿 血压早期升高，后期下降；心率增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.体征,球结膜充血水肿,呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。,随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。,部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能
4、出现焦虑、恐惧等心理。,（三）心理-社会状况,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血pH 电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症。,（四）辅助检查,动脉采血进行动脉血气分析,1.在保持呼吸道通畅的前提下,（五）治疗要点,潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。 低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关。 焦虑 与疾病危重以及对环境和事态失去自助控制有关。 自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。 营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。,1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。,一般护理,
5、呼吸衰竭多采用半坐位,2饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证。,氧疗护理,（2）氧疗的方法： 鼻导管和鼻塞法使用简单、方便，适用于轻度呼吸衰竭和型呼吸衰竭的病人。 普通面罩给氧适用于低氧血症比较严重的型呼吸衰竭和ARDS病人。 文丘里面罩能够按需调节吸入氧分数，对于COPD引起的呼吸衰竭尤其适用。,鼻导管,面罩吸氧,（3）氧疗的原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（FiO250%）氧气吸入，使PaO2迅速提高到60mmHg或SaO290%
6、。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。使PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。,（4）氧疗疗效的观察： 若吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效； 若发绀消失，神志清楚，精神好转，PaO260mmHg，PaCO250mmHg，可考虑终止氧疗，停止吸氧前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗； 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示二氧化碳潴留加重，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,监测生命体征及意识状态； 监测并记录出入液量； 监测动脉血气分析和血生化检查结果； 观察呕吐物和粪便性状； 观察有无神志恍
7、惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师并协助处理。,病情观察,（1）清除呼吸道分泌物 指导病人有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。,对症护理,（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,呼吸机,人工气道和机械通气,治疗配合,遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。 遵医嘱使用支气管舒张剂。,治疗配合,在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等
8、现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。,治疗配合,做好术前准备工作，减轻紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护。 吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。,并发症护理,1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。 2上消化道出血,心理护理,经常巡视、关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说
9、明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。,健康指导,1.疾病知识指导 介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。,2.康复指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼；教会病人有效咳嗽、咳痰方法；指导合理家庭氧疗的方法。,3.用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,概 念,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,【概述】,急性呼吸窘迫综合征（acute respiretory syndrome,ARDS）为急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。 临床特点除原发病表现外，以呼吸
10、急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达50%70%。,ARDS病因有肺内因素及肺外因素。 肺内因素包括吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种重症肺炎、淹溺等。 肺外因素包括休克、败血症、急性重症胰腺炎、严重的非胸部创伤及药物中毒等。,【概述】,询问有无严重感染、创伤、吸入有毒气体以及长时间吸入纯氧等诱因。,（一）健康史,多数病人于受到发病因素攻击后1248小时内突然出现进行性呼吸困难，呼吸频数、明显发绀，常规吸氧难以改善，常伴有烦躁、焦虑、出汗，神志恍惚或淡漠。病程中可出现不同程度的咳嗽，咳出血水样痰或小量咯血。 早期肺部体征较少，晚期可
11、听到啰音。,（二）身体状况,由于病人病情危重，极度呼吸困难甚至有濒死感，特别是应用机械通气辅助呼吸，病人不能表达其心理感受和需求，容易产生焦虑、紧张、孤独等心理反应。,（三）心理-社会状况,血气分析-低PaO2、低PaCO2和高pH为典型表现。 氧合指数（PaO2/FiO2）是诊断急性肺损伤（ALL）或ARDS的必要条件。 ALL-PaO2/FiO2300； ARDS-PaO2/FiO2200。,（四）辅助检查,胸部X线检查 早期无异常， 继后出现斑片状并逐 渐融合成大片状浸润阴影， 后期可出现肺纤维化改变。,积极治疗原发病 纠正低氧血症，面罩高浓度（50%）给氧，及早应用机械通气。 调节体液
12、平衡,（五）治疗要点,【常见护理诊断/问题 】,1 气体交换受损 与肺间质及肺泡水肿、透明膜形成影响气体弥散有关。 2急性意识障碍 与缺氧和二氧化碳潴留引起的中枢抑制有关。 3潜在并发症：电解质紊乱、消化道出血、休克等。,一般护理 1休息与体位 协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 2饮食护理 高热量、高蛋白、高维 生素、易消化、产气少的流质或半 流质食物。昏迷病人给予鼻饲，静 脉补充营养。,病情观察 监测生命体征，观察呼吸频率、幅度、类型以及双侧呼吸运动是否对称。 皮肤潮红、多汗和浅静脉充盈是二氧化碳潴留表现。 准确记录出入液量，监测血气分析结果。,用药护理 面色潮红
13、、烦躁不安、恶心呕吐、肌肉颤动等现象， 提示呼吸兴奋剂剂量过大，及时通知医生配合治疗。,教学小结,呼吸衰竭是临床急危重症，分为型呼衰和型呼衰，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）属于型呼衰。 引起呼衰的病因很多，主要表现为原发病症状及缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸困难和多脏器功能障碍。 处理要点为保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、改善通气，治疗原发病、加强支持，防治多器官功能损害。,课堂练习,1.诊断呼吸衰竭最有意义的指标是 A发绀 B呼吸困难 C心动过速、血压下降 DPaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg E烦躁不安 2.急性呼吸窘迫综合征病人进行氧疗时，氧浓度为 A 50% B50% C 35% D35% E25%,
