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1、静脉艾司洛尔治疗快速性室性心律失常的临床观察江明宏，刘亚忠，曹雪滨，侯聪聪 （071000 河北 保定，解放军 252 医院心内科，全军心血管介入中心）关键词 受体阻滞剂;艾司洛尔；室性心律中图法分类号 文献标志码 B通信作者 曹雪滨，E-mail:室性心律失常(VA) 1包括室性期前收缩，室性心动过速，室性扑动，室性颤动等，平时临床上以室早及持续性室速常见，室速根据临床血流动力学状态分为血流动力学状态稳定的室速和不稳定的室速，前者可表现为完全无症状的和有轻微症状的室速，后者常表现为黑矇、晕厥、心脏性猝死和心脏骤停。对于血流动力学改变明显的室性心律失常，常为持续性室速、室扑、室颤，应立即电复律
2、或电除颤，但能维持血流动力学改变的常见药物为 受体阻滞剂、盐酸胺碘酮、盐酸利多卡因，特别是在盐酸胺碘酮及利多卡因不佳时， 受体阻滞剂也许能起作用，其中艾司洛尔（1 受体阻滞剂）在快速性室性心律失常中能起很大的作用，我们已经观察 48 例在住院期间出现的快速性心律失常应用艾司洛尔的临床应用效果，并将进一步获得更多的样本和临床证据。1 资料与方法1.1 对象2011年1月至2012年9月我院心内科住院期间发生的快速性室性心律失常患者48例，男性29例，女性19例。年龄在2084岁，平均（59.462.33）岁，其中：冠心病6例，急性下壁心肌梗死13例，非ST段抬高心肌梗死 3例，前壁心肌梗死9例，
3、主动脉夹层3例，风湿性心脏病3例，扩张性心肌病3例，ICD植入术后2例，肺心病1例，肺栓塞1例，老年瓣膜退行性病变1例，甲亢1例，低钾血症2例。并且在48例中，室性心律失常类型中，其中室早3例，室速30例，室颤8例，合并室速或室颤5例，扭转型室速2例。其中在48例中，其中B型钠尿肽测定最低2933.66pg/mL，B型钠尿肽最高为15000pg/mL,心功能分级包括Killip分级及（NYHA分级）及、级者各为21、10例、6例，余为Killip级11例。研究方案通过医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：心电监测提示R-ON-T现象、反复短阵室性心动过速、持续性室性心动过速、
4、心室颤动。排除标准：支气管哮喘急性发作或有支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺疾病、窦性心动过缓、III度房室传导阻滞、心原性休克或发病时血压 90/60mmHg，心率小于60次/min，正在使用洋地黄和其他正性肌力作用药物。1.2 方法所有患者无论为短阵室速或持续性室速或心室颤动，在配合利用盐酸胺碘酮效果欠佳时，配合电除颤及电复律并给予应用艾司洛尔注射液负荷量 0.5mg/kg 静注，继以 50g/min 静脉维持，4min 后无效可重复剂量，然后维持量加至 100g /min 静推，以此类推，最大维持量 300g /min，可连续用药 48h2。后以 15mL/h 持续静推，并依据心率及室速或
5、室颤发作次数及频率调整为艾司洛尔药物泵入剂量，注意纠正引起上述室性心律失常原因，待病情稳定后给予酒石酸美托洛尔片药物，随访未诉不适。1.3 疗效评定有效：配合电除颤/电复律，给药后心室率降至 100 次/min 以下，并转复为窦性心律，或室性早搏次数明显减少或消失（24h 内小于 3 次） ；无效：心室率仍大于 100 次/min，并转复为逸搏心律，或仍反复出现室速或心室颤动（24h 内大于 3 次） ，患者死亡。1.4 统计学处理所有数据均使用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数标准差表示，组间比较用 t 检验。2 结果Comment h1: 主谓倒置，治疗前、后结果应放
6、在左边；Comment h2: 根据研究结果总结自己的体会，提出自己的观点，指出同行应注意的问题？与文献报道有什么不同？本研究有什么不足之处？所有患者均经电复律/电除颤及抗心律失常药物治疗（艾司洛尔）有效控制，最少除颤 1次，最多 100次，在上述静脉推注艾司洛尔中，有 16例通过电除颤配合艾司洛尔转复为窦性心律，4 例通过电复律配合艾司洛尔转复为窦性心律，其余 28例中（3 例为室性早搏预防使用，25 例为室速转复为窦性心律并维持） ，并有 4例应用艾司洛尔后因血流动力学不稳定或其它原因（合并其他疾病） ，患者死亡，余 44例经给予静推艾司洛尔并给予持续泵入 24120h 后，患者能维持窦性
7、心律，抢救成功，取得良好效果。6 月后电话随访，其中 1例因在家突然猝死，余 43例未诉明显不适。表 1 艾司洛尔治疗快速性室性心律失常的作用( n=48)治疗前 治疗后 t值 P值 心率 142.817.58 75.453.45b 8.082 0.002收缩压 107.504.64 100.194.44a 1.137 0.212舒张压 65.752.96 61.972.73a 0.935 0.186a:P0.05, 与治疗前比较3 讨论快速性室性心律失常中，其中室性心动过速或室颤是心源性猝死的主要原因之一，其治疗方法近年来取得很大进展，其治疗策略有所转变。CAST 3试验结果是临床医师对抗心
8、律失常药物重新认识的开端，虽然室速的药物治疗一直在不断探索，但是新的、理想的抗心律失常药物仍然在研究中。在反反复复的电复律的同时，应用的抗心律失常药物如：利多卡因及盐酸胺碘酮注射液疗效欠佳时，可能会想到 受体阻滞剂。但是在心衰的指南中， 受体阻滞剂禁用于心功能不全，既往多项病例报道 4-6受体阻滞剂-艾司洛尔不影响心功能，并且能有效的终止快速性室性心律失常，很好的维持窦性心律。2005 年欧洲心脏病学会建议艾司洛尔可用于急性心功能不全心动过速的治疗 7，结合既往本作者报道 8，应用艾司洛尔需注意观察患者的心率，心率减低是该药开始发挥作用的指征，如果用后心率无变化，提示剂量不足，一旦出现心率过慢
9、或血压显著下降，即刻调整剂量或停药，由于该药半衰期短，药效会很快消失。对于室性心律失常，主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病及遗传性心律失常。原因有心肌缺血、原发性心脏缺陷性电疾病、心肌病、外科手术（尤其是器官移植术后） 、药物诱发（如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺） ，ICD 术后最初 3个月内，其他(如近期心力衰竭恶化、低钾血症和低镁血症） ，临床类型常见为 ICD术后、急性心肌梗死后、再灌注治疗后，电解质紊乱伴低钾血症所致电风暴。在本组 48例中，其中室早 3例，室速 30例，室颤 8例，合并室速或室颤 5例，扭转型室速2例。根据疾病类型，大多属于器质性疾病患者。在 48例疾病中，
10、最常见的属于冠心病，常见于急性心肌梗死，特别是急性下壁心肌梗死，其次急性前壁心肌梗死，平常多见于前降支或及右冠状动脉近端闭塞后，可在血运重建后发生（早起血运重建后罕见） ，多伴心功能不全或低 EF值，室速/室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环。原因可能与右侧冠脉急性闭塞与右心缺血、梗死范围较大，进而交感神经过度激活并大量分泌儿茶酚胺类物质，诱发持续、猛烈的室性心律失常；同时急性心肌的严重坏死导致患者血流动力学的极不稳定，加重了脑组织缺血、缺氧，进而中枢性交感神经兴奋，导致了反复持久且不易平息的恶性心律失常9。通过上述 48例艾司洛尔应用的临床观察，总有效率为 91.6%，与艾司洛尔应用于室上性
11、心律失常的有效率相似 10。结合艾司洛尔应用前后，心率较使用前明显下降（ P0.05） ，有显著统计学意义，不影响血流动力学的改变，而对于血压，与用药前比较，无统计学意义。但结合上述治疗，艾司洛尔虽作为一种新型的 受体阻滞剂，在胺碘酮、利多卡因效果欠佳时，配合电除颤及复律，能控制并转复为窦性心律，但治疗原发病，开通闭塞血管，维持电解质平衡，继而维持血流动力学的稳定是至关重要。临床工作中，血压下降、心功能明显加重，始终为临床所关注，而艾司洛尔起效快，半衰期短、疗效确切，不良反应少、可控性强的特点，在常规抗心律失常药物治疗中，效果欠佳时，配合其艾司洛尔能尽早应用于抑制快速性室性心律失常的发作，在急
12、症情况下，值得临床推广。郭继鸿 11】 指出，努力提高我国艾司洛尔的临床应用水平，即各种快速性室性心律失常时，艾司洛尔因能迅速控制心室率而作为 I类推荐的重要药物，尤其不伴心衰时，其为首选药物。2010 年“中国心力衰竭诊断与治疗指南”中建议，当急性心衰因心肌缺血发作而被诱发或加重时，尤其伴有血压高、心率快时，应在积极控制心衰的基础上使用静脉 受体阻滞剂，而艾司洛尔作为首选。目前，在临床中，具有相当比例的医师对该药的作用机制了解不深，顾虑药物对心脏和传导有抑制作用，通过上述资料应用观察：只要掌握适应症，规范用药，加强用药时血压和心率的监测，对及时终止快速性心律失常的转变有一定的作用和疗效。随着
13、时间的推移，还需要更多的临床资料及证据，值得进一步研究和探讨。参考文献：1慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识.中国医刊.2011；46（3）：78-80.2郭继鸿，胡大一主编，中国心律学。人民卫生出版社，2012,6.5213王群山综述，李毅刚审校.室性心动过速的治疗进展.国际心血管病杂志.2007；34（4）：227-231.4李京秀，李欣，程荣超，等. 受体阻滞剂治疗经皮冠状动脉介入治疗术后交感风暴 1 例J.中国急救医学，2011，31（5）：478-480.5汪绪论，刘卫国，钱海燕.艾司洛尔治疗严重冠脉病变致心肌缺血的疗效观察J.岭南急诊医学杂志. 2010，15
14、（6）：435-438.6张 灵，王 进，胡雪红，等.艾司洛尔治疗交感风暴伴心力衰竭和心源性休克 1 例J.临床心血管病杂志.2009，25（2）：158-159.7NIEM INEN M S ,BOHN M,COWIE M,et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure the task force on acute heart failuie of the European Society of CardiologyJ.Eur Heart J,2005,25:384-416.8曹雪滨，江明宏.心室电风暴的发生机制及药物治疗进展.解放军医药杂志.2012，24（2)：1-4.9江明宏，郭海平，曹雪滨等.以心室电风暴为主要临床表现的急性心肌梗死 3 例报道.重庆医学.2011，40（19):1971-1972.10苗榕生，张晓明，朱继红.艾司洛尔静脉注射治疗快速性室上性心律失常.北京大学学报（医学版）.2001,33(6):586.11郭继鸿.努力提高我国艾司洛尔的临床应用水平.中国心血管杂志.2012,17（1）:1-2.
