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1、阜南县中医院内一科 杜艳,护理查房,病案介绍,辅助检查,分组讨论,护理措施,相关知识,诊疗方法,病案介绍,郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“反复胸闷胸痛2年余，加重2天”由门诊拟“胸痹”收住入院。既往有高血压病史10余年，有心肌梗死病史2年，现口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、辛伐他丁分散片、卡托普利片”。患者于入院前2年开始出现胸闷气喘，活动劳累、情绪波动等后易于发作，安静休息可减轻。曾因心前区持续性疼痛入我院诊查，诊断为“心肌梗死”并入住我科，经抗凝、扩冠、改善心肌供血等对症治疗后症状好转出院。 本次入院特征： 疼痛部位：心前区 性质：如刺如绞，心痛彻背，痛有定处 诱
2、因：活动劳累、情绪波动 持续时间：5-10分钟 缓解方式：安静休息后可缓解 本次入院病史 患者于入院前2天因情绪激动后胸闷加重，偶有心前区闷痛感，乏力，休息症状稍有好转。病程中无发热盗汗、无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无意识障碍，睡眠一般，饮食一般，二便正常。,患者,护理查体,T:36.2 P:64次/分（律齐） R:19次/分 BP:110/80 mmHg 患者神清，精神焦虑，步入病房，呼吸平，慢性病容，言语清，颜面无浮肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力
3、肌张力正常，Killip分级级，6分钟步行实验200米。舌暗红，苔薄，脉涩。,killip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。 级：无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压可升高，病死率0-5% 级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，有肺淤血的X线表现，病死率10-20% 级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg,尿少于20mlh,皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率100次分，病死率85-95%,killip,辅助检查,心电图示：1.窦
4、性心律 2.陈旧性前间壁心梗,QRS波形,QRS波形,辅助检查,6月15号生化示： 血糖7.13mmol/L(3.89-6.11) C-反应蛋白10.40mg/L 脑钠肽662pg/ml（300） 血常规、电解质、心肌酶谱、凝血等均未见明显异常。,心脏彩超示：左房增大，左室肥厚，冠心病可能，陈旧性心梗并室壁瘤形成可能，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣钙化。 颈部血管彩超示：双侧颈总动脉分叉处及左颈内动脉斑块形成。 24小时动态心电图：窦性心律，前壁心肌梗死，室性早搏，-改变,中医诊断 胸痹 心痛病 心血瘀阻 患者年老体衰，气血不畅，络脉不利，而致血液瘀滞，阻塞心脉，心脉不通，不通则痛，发为胸痹
5、，口唇紫绀，舌质暗红，脉涩，为血瘀之象，舌脉症合参，辨证为心血瘀阻，病位在心，属本虚标实证。,西医诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 2、高血压2级 很高危 3、颈动脉粥样硬化,1.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛的发作往往比较频繁，程度较重。 2.恶化劳力型心绞痛：该型是在稳定劳力型心绞痛基础上，短期内其心绞痛的发作频率、程度和持续时间等发生明显变化，运动耐力明显降低，病情加重。 3.自发型心绞痛：心绞痛在休息状态下发作，持续时间较长，程度较重。 4.卧位型心绞痛：平卧位状态下发生的心绞痛。 5.混合型心绞痛：兼有劳力型和自发型或变异型
6、心绞痛的特征。 6.变异型心绞痛：发作时心电图出现暂时性ST段抬高的心绞痛，其发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属于自发型心绞痛的一种类型，一般认为与冠状动脉痉挛关系密切。,不稳定性心绞痛分型,治疗过程,患者于6.15入院， 1 中药给予行气活血，通络止痛之剂，方选血府逐瘀汤加减，一日一剂宜温服。中成药予活血化瘀之丹红注射液以防因虚致瘀。 2 西医予一般治疗：休息、吸氧prn。西药予扩冠、改善冠脉缺血，抗血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗。,科学服用药物,坚持服药,阿司匹林肠溶片. 辛伐他丁分散片 卡托普利 ,用药指导,分组讨论,6月15号 1.疼痛：胸痛 2.潜在并发症：猝死 心律失常 3
7、.活动无耐力 4.生活自理能力受限 6月20号 5.焦虑 6.疾病知识缺乏,护理诊断,与心肌缺血缺氧有关 疼痛：胸痛,护理措施,6.15,评价：6.17疼痛缓解 6.21疼痛消失,1.心痛发作时应立即停止正在进行的活动，卧床休息，密切观察。 2.吸氧 持续吸氧，浓度一般以3升/分 3.合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。 4.心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 5.疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。 6.遵医嘱用药,单硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯用药机制,适应症：冠心病的
8、长期治疗;心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。 禁忌症：禁用贫血、脑溢血、严重低血压或血容量不足和对硝酸酯类药物敏感的患者。 不良反应：常见的有由体位性低血压引起的眩晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；皮疹、视力模糊、口干则少见 注意事项：低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于90mmHg。主动脉瓣和或二尖瓣狭窄、体位性低血压及肾功能不全者慎用。 用法用量：遵医嘱使用，静脉滴注时应根据病人的反应调整，一般有效剂量为每小时2-7，临床上用输液泵调整剂量或滴速。,猝死、心律失常 潜在并发症,护
9、理措施,1、密切观察患者，严密观察病情，定时测量血压和心率并做好记录，必要时遵医嘱予以心电监护。 2、患者胸痛胸闷时应嘱病人绝对卧床休息、协助床上大小便，保持情绪稳定，避免不良刺激。 3、快速建立静脉通道，通知医生并遵医嘱用药、给予吸氧。 4、及时备好抢救物品及药品，配合医生抢救。,评价：心力衰竭的临床分级 6.17 KilliP分级 级 6.22 KilliP分级 级,6.15,与心肌氧的供需失调有关 活动无耐力,护理措施,6.15,评价：6min步行实验 6.17：450m; 6.20: 600m,1.急性期卧床休息，心痛发作时应立即停止活动，病情稳定后根据病人的活动能力制定循序渐进的活动
10、计划，鼓励病人参加适当的体力劳动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免摒气用力动作，适当的运动有利于侧肢循环的建立，提高病人的活动耐力。 2.给予吸氧 3.活动时监测心率，血压,6分钟步行实验,六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离150m，表明为重度心功能不全；150425m为中度；426550m为轻度心功能不全。,与医源性限制关 生活自理能力受限,护理措施,6.15,评价：6.17：到卫生间大小便 6.20：一切生活自理,1、送水送饭送药送便器到床边，满足生活所需
11、 2、向病人及家属解释卧床的重要性，取得家属配合 3、根据病情，积极调整自理范围,与担心预后病程长有关 焦虑,护理措施,1 情志护理：指导病人避免心情郁闷和焦虑，消除各种思想顾虑，调畅情志，配合治疗。 2 教会患者掌握自我排解不良情绪的方法，如：谈心释放法、转移法、音乐疗法等。 评价：6.23 患者心境平和 情绪稳定,6.20,护理措施,1.评估患者掌握相关知识的程度，有针对性的进行知识宣教。 2 .讲解用药的必要性和用药过程中可能出现的副作用。 3.做好活动、休息指导，告知患者及家属活动与休息的重要性 4.指导健康的饮食习惯，引导通过多种渠道了解相关知识。 评价：6.22患者对疾病的严重性有
12、所了解，基本掌握药名和用药的重要性 6.24患者能复述出注意事项,6.20,缺乏疾病的预防、保健知识 知识缺乏,6.24 患者无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰，无乏力盗汗，无头晕头痛等不适，心率66次/分，律齐，血压128/66mmHg,医嘱予出院。,病情评价,1.我科随诊:常规心电图,化验室检查 2.遵医嘱用药,勿随意增减药量 3.低盐低脂饮食，少食多餐。注意休息，避免情绪激动，保持情绪稳定。 4.监测血压和心率，有不适，及时就诊 5.保持大便通畅，避免便秘的诱发因素。,相关知识,拜阿司匹林 辛伐他丁分散片 美托洛尔 卡托普利 单硝酸异山梨酯缓释片 ,出院指导服药,辨证施护饮食指导,心血瘀阻的中医治法
13、：活血化瘀，通脉止痛。 所以饮食上宜清淡，低盐低脂低胆固醇，多进食蔬菜、水果、纤维素含量高的食物。可饮少许红酒，以活血化瘀 总之，患者在饮食上要忌辛辣刺激，肥厚油腻之品。整体饮食需要注意合理搭配膳食，注意营养充足，但不宜饱餐。,预防便秘的危险因素,1.观察排便的次数、性状、排便费力程度及伴随症状。 2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌怒挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。 3.鼓励多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品等 4.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，以腹内有热感为宜，每次20-30周，每日2-3次。 5.遵医嘱艾灸：取神阙、天枢、气海、关元等穴。,
