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1、慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展2008 年第 12 届世界疼痛大会综述之四厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院摘要 慢性下腰部疼痛是严重影响人类生活的常见疾病。其诊断及治疗的进展一直为临床医生所关注。第 12 届世界疼痛大会于 2008 年 8 月 1722 日在英国格拉斯哥举行，本文将大会慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展综述如下：关键词 慢性下腰痛；诊断；治疗；进展第 12 届世界疼痛大会于 2008 年 8 月 1722日在英国格拉斯哥市举行，本文将大会慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展综述如下：椎间盘源性下腰痛容积调节的间盘内注射是治疗突出型腰椎间盘突出症的新型微创技术。日本学者 Nitta KD
2、ENG 1等研究了 10 例由于腰椎间盘突出造成的神经根型疼痛的患者，应用增强 MRI 观察容量调节注射后的间盘的变化。该组共 10 例，应用日本骨科学会评分系统对该组患者的下腰痛治疗前和治疗后 2 周进行疗效评价。治疗后 1 个月复查钆增强MRI 进行对比。随访结果发现，其中 6 例患者的突出几乎消失。5 例患者 MRI 显示间盘周边影像造影增强，这些患者恢复良好。而另外 5 例术后 2 周JOAS 评分显示疗效差的患者在 MRI 未显示出钆增强影像。故得出如下结论：钆增强，MRI 成像对于评估容量调节的间盘内注射后疗效有一定价值.有人认为 VCDI 可以代替某些微创手术,例如显微内窥镜椎间
3、盘切除术.Etsuko T 等2设计了2 组患者,分别应用 VCDI 和 MED2 种治疗技术比较疼痛缓解程度和生活功能恢复情况.共选择 51 例因腰椎间盘突出压迫神经根的患者,其中 27 例行VCDI,24 例行 MED 治疗.分别在治疗前和治疗后两周进行视觉模拟评分以及 JOAS 评分.治疗后 3 个月再次进行 JOAS 评分.结果发现,两组 3 个月后平均 JOAS 恢复率分别为 64.0%和 74.7%.故得出如下结论,VCDI 治疗根性神经痛可以产生显著疗效,患者 VAS 以及 JOAS 评分都可改善.尽管 VCDI 疗效略差于 MED,但对治疗突出型腰椎间盘来说是很好的替代疗法.为
4、探明间盘内注射 O2-O3 混合物治疗腰椎间盘突出症的临床疗效以及治疗机制.Zhang X3选择 170 例患者,所有患者均表现为腰部神经根受压体征,CT 以及 MRI 显示腰椎间盘突出.全部患者接受了间盘内 O2-O3 混合物注射,共注射 515ml,三氧浓度为 50g/ml,并在神经节周围注射含地塞米松 5mg、Vit B12 500g、利多卡因 40mg 的混合液 4ml。注射时在 X 线引导下在患侧沿棘旁外侧途径，用 15cm 长的 1820 号穿刺针穿刺完成操作。治疗后 312 个月采用 MacNab 标准评价疗效。结果显示，170 例患者中 72.94%患者疗效明显，270.6%患
5、者疗效较差，未发现严重不良反应。术后 CT 或者 MRI 显示 75%患者突出的间盘减轻。结论认为间盘内注射医用三氧对经保守治疗无效的腰椎间盘突出是一种简单、安全有效的治疗技术。间盘内电热治疗是一种治疗慢性间盘源性下腰痛的非侵入性技术。多数学者认为局部加热使纤维环内胶原纤维变性收缩，从而封闭纤维环内小裂隙，加固椎间盘结构。Fukui S 对经 IDET 治疗后的患者应用 MRI 测量其变化。该组包括 8 例患者，治疗前以及治疗后 6 个月对比 MRI 变化。观察是否经过 IEDT 后 MRI 矢状位的突出程度较原来减少 50%。结果发现，IDET 对该组患者疼痛程度缓解和功能恢复均具有良好的疗
6、效。在随后的随访中发现，有 4 例患者突出间盘几乎消失并恢复正常，有 4 例未见变化。IDET 的作用机制尚未清楚。组织学研究表明，IDET 不能修补外层纤维环，不会对纤维环上的感受器有损害。此外，还发现患者中热疗可能会影响突出间盘中纤维环的胶原，使其硬化，从而减轻间盘负荷，减轻疼痛。IDET 的机制可能与减少化学递质，硬化间盘，结构重塑有关。非椎间盘源性下腰痛在 X 线引导下神经根注射和经盲穿椎板硬膜外注射皮质激素那种方法更好？Yosry M 等5对间盘突出导致的急性或者亚急性坐骨神经痛的疗效对比。共有单侧腰神经根痛的患者 80 例，随机分配到 X 线引导组神经根注射以及硬膜外盲穿组中，均单
7、次注射甲基强的松龙 40mg，2.7%高张生理盐水，利多卡因。1 年后随访发现，神经根注射组患者有 85%完全缓解，而经椎板硬膜外盲穿组患者中有 75%症状完全缓解。该组 80 例患者中有 10例进行了外科手术，其中 2 组疗效没有统计学差异，并发现患者临床症状的缓解与体内高反应性C 反应蛋白没有相关性。下腰痛患者脑脊液中 pH 是否与疼痛程度相关？Hari PK 等6 选取 28 名患者，其中 6 例患者症状严重。另外 22 例患者没有下腰痛病史。对所有入组患者给予 MRI 检查，并对腰椎间盘变性程度进行评价。疼痛程度采用 VAS 评分测定，给予腰椎穿刺抽取脑脊液 1020ml 用于生化分析
8、。结果发现，脑脊液 pH 值大小与疼痛程度存在显著相关性（P=0.009） ，并提示椎管内游离的 H+通道可能与下腰痛所导致的中枢性疼痛敏感相关。下腰痛的根性疼痛通常是混合型的，即包括伤害感受性和神经病理性疼痛 2 种成分。然而神经病理性疼痛成分可能被误诊并被当作伤害感受性疼痛对待。进而导致常年累月的持续慢痛以及生理功能下降。Danilov A 等7设计了一组针对神经病理性疼痛的研究。主要通过 DN4（一种疼痛问卷调查）和监测慢性根性下腰痛患者的疼痛情况进行研究。该组共 20 例间盘源性神经根性疼痛患者。主要累计 L4S1、年龄范围 2373 岁，平均 55.3 岁，持续疼痛 6 个月27 年
9、，平均（7.56.98）年。以 VAS 评估疼痛强度，以 DN4问卷以及疼痛监测评估神经病理性疼痛成分。以Spiebergers State Anxiety Inventory 和Beck 问卷分别评价心理和抑郁状态，以短期健康调查来评估生活质量。结果发现，疼痛强度和焦虑水平之间存在显著正相关（=0.29，P0.001） ，疼痛轻度与抑郁程度之间也存在显著正相关。 （=0.21，P0.001） 。此外，还发现神经病理性疼痛程度和焦虑程度呈显著正相关（=0.65，P0.001） ，与抑郁显著正相关（=0.37，P0.001）与生活质量同样存在显著相关（=0.32，P0.001） 。由此可见，神经
10、病理性疼痛成分在根性下腰痛患者当中表现突出，对患者生活质量影响很大。因此，可以通过相应药物增加疗效，比如当出现跟性痛时，可以加用抗抑郁药物和抗痉挛药物。为证实来自病灶的伤害感受性刺激增加时，是否会伴随增加中枢神经系统的高敏性？Schliessbach JK 等8设计并研究如下：疼痛压力监测阈值和压力疼痛耐收阈值分别在疼痛性间盘刺激（穿刺性间盘造影）之前和刺激之后 30min测定。该组共纳入间盘源性疼痛患者 16 例，在后背的痛点、非痛点评估（两者均可以作为区域性中枢高敏状态的标志） ，以大拇指作为传递中枢痛敏的标志。疼痛的阈值减低将会反映中枢痛敏状态的增加。迄今为止，16 例患者完成该试验，并
11、通过重复测量的单因素方差分析对数据进行分析。结果发现，中枢敏感造成的区域痛觉高敏现象可以通过来源于受损组织的伤害感受性传入刺激的程度来调控。相反，中枢痛觉敏感似乎不受短期伤害感受性刺激增加的影响。因而反映出中枢痛敏的机制与区域痛觉敏感存在差异。下腰痛患者是否伴随相关性疾病？Mohammad JS 等9在患有下腰痛的孟加拉国人群中调查精神失常的发病率，并评估该国类风湿疾病患者下腰痛的发病率。该研究为前瞻性研究，在该研究中监测类风湿疾病的发病原因以及并存疾病。共调查来自城镇和农村的 5000 余名群众，并调查了100 名就诊的持续性疼痛患者的心理疾病。调查发现，有 73%的人群曾有 1 年以上的腰
12、痛发病率。某一时刻腰痛的发病率为 33%。这对社会的影响是巨大的，下腰痛是 45 岁以下的患者不能活动的主要原因。在类风湿疾病的患者当中，下腰痛受累者为 20.1%，其次为膝关节 14.0%，肩部为 11.5%。在农村，家庭主妇的下腰痛的发病率较高，其次为农民。而在城镇居民中，体力劳动者的发病率最高，其次为驯兽员和家庭主妇。通过比较发现，在家庭主妇、农民、织布工人下腰痛的发病率最高，其次为膝关节的骨关节炎。功能障碍(从轻度的活动困难到完全不能活动)的发病率为 24%，抬举重物和弯腰最受影响。对女性的影响要胜过男性。在慢性疼痛患者当中，骨关节活动障碍要高于炎性疾病。心理疾病的发病率为 58%，女
13、性比例（68.4%）高于男性（44.2%） ，在慢性疼痛患者的心理疾病当中，抑郁症是最常见的，占 56.9%，其次为焦虑症，占 27.6%。既有抑郁症又有焦虑症的占 8.6%。来就诊的患者中下腰痛患者多见，其次为颈椎病、骨性关节炎、类风湿性关节炎和癌痛患者。心理疾病最常见于下腰痛患者，占 68.5%，是其他疾病的 2.7 倍。而在下腰痛患者所患的精神疾病中，抑郁症的比例高达 71.8%，其次为焦虑症，为 12.8%。鉴于以上，该作者认为在治疗慢性下腰痛的同时，应该密切注意其精神疾患。因为一旦患有骨关节功能障碍而导致患者工作以及社会活动受限时就会产生心理疾病，从而产生一种潜在的危险。腰椎手术失败
14、综合征（FBS） ，是骨科医生最为头痛的事情。Liggieri VC 等 10为了评估腰椎手术失败综合征患者发生肌肉筋膜疼痛综合征（MPS）的发病率并评价多学科治疗的效果。纳入了 38 例患者，其中 68%为女性，平均 49 岁，均为腰椎术后疼痛患者。治疗前进行神经和骨骼肌肉的检查，以 VAS 评估疼痛的强度，并测定触痛的强度，应用 SF-36 表格（一种问卷调查表）来评价日常生活。所有患者曾经历物理治疗、运动疗法以及针刺治疗。结果发现，所有 MPS 患者，几乎 60%在疼痛强度改善、功能改善以及问卷调查方面较为满意。MPS 在 FBS 患者当中是较为常见的，针对 MPS 的治疗方案对这些患者
15、康复很有帮助。硬膜外激素治疗是许多类型的下腰痛和腿痛最常见的治疗方法，自从 1952 年开始就成为非手术治疗腰腿痛的一部分。腰椎硬膜外注射适合于严重急性或者慢性的腰腿疼痛患者，包括坐骨神经痛以及由于神经激惹造成的疼痛。Haklova 等 11纳入 236 例患者随访 5 年（自 2003 年-2007 年） ，具体方法为穿刺到硬膜外间隙后，给予含激素的溶液 3-10ml，注射完毕后监测 24h，让患者当日休息。通常 1 年注射 3 次。结果发现，硬膜外注射激素对下腰痛的炎症反应是安全有效的。这些患者均经过保守治疗（药物和物理治疗）6 周后仍无效，其中包括 102 例男性和 134 例女性，年龄
16、 30-76 岁，5 年后随访，有 160 例患者疼痛在 12 周至1 年期间完全缓解（VAS0-3） ，其中 68 例患者疼痛程度较剧烈 VAS 为 7，这些患者继续保守治疗并考虑外科手术，其中有 8 例患者适合手术。硬膜外激素治疗也帮助多数患者迅速重返日常生活，并且没有过份依赖药物。总结认为硬膜外激素治疗可直接到达疼痛病灶。炎性介质如 P 物质、PLA2， TNF- 以及免疫介质能导致疼痛，这与腰椎间盘突出以及腰椎小关节骨性关节炎密切相关，可造成神经根激惹和肿胀。而激素可以抑制化学和机械源性的炎症反应，激素也可以抑制免疫系统对神经根以及周围组织的炎症反应。Bashkansky DE 等 12为了研究关节突关节导致的下腰痛，采用单光子发射计算机断层显像（ECT）进行骨扫描，作为一种确定受损关节的诊断性工具。该组共 31 例患者，均为下腰痛者。疼痛与腰椎小关节导致的疼痛特征相似。结果显示，有 31 例（83.79%）患者在不同节段显示核素摄取增强，并给予
