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1、血浆脂蛋白及其代谢紊乱血浆脂类包括游离胆固醇(free cholesterol，FC)、胆固醇酯(cholesterol ester，CE)、磷脂(phospholipid，PL)、甘油三酯(triacylglyceroltriglyceride，TG)、糖脂(glycolipid)、游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)等。血浆中最多的脂质有胆固醇、PL 和 TG，其中胆固醇包括 CE 和 FC，称为总胆固醇(total cholesterol，TC)。血浆脂质总量为 4070gL。由于脂类不溶或微溶于水，因此无论是外源性或内源性脂类均以溶解度较大的脂蛋白复合体形式在血液循环中
2、运输。血浆脂类简称血脂，其含量与血浆有机成分相比只占其小部分，然而其代谢却非常活跃。肠道吸收的外源性食物脂类、肝合成的内源性脂类及脂肪组织贮存的脂肪动员都必须先经血液再到其他组织，因此，血脂水平可反映全身脂类代谢的状态。由于血脂的不断降解和重新合成在正常地进行，并保持动态平衡，血脂含量的变动也就稳定在一定的范围内。血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况。目前也是临床常规分析的重要指标。第一节 血浆脂蛋白脂蛋白属于一类微溶于水的脂类复合物，因结构及组成的差异，有多种存在形式。这类脂蛋白复合物仍有许多共同的形态特征，一般都是以不溶于水的 TG 和 CE 为核心，表面覆盖有少量蛋白质和极性的PL、FF
3、A，它们的亲水基团暴露在表面突入周围水相，从而使脂蛋白颗粒能稳定地分散在水相血浆中，见图5-1。一、血浆脂蛋白的分类血浆脂蛋白的构成不均一，难以按理化性质进行分类。目前主要依据各种脂蛋白的水化密度(hydrated density)及电泳迁移率(mobility)的不同，即电泳法和超速离心法进行分类。(一)超速离心法 超速离心法是根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分离的方法。脂蛋白中有多种比重不同的蛋白质和脂质，蛋白质含量高者，比重大，相反脂类含量高者，比重小。从低到高调整介质密度后超速离心，可依次将不同密度的脂蛋白分开。通常可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(chylo
4、micron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)等四大类。另外，除这四类脂蛋白外，还有中密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)的存在。(二)电泳法由于血浆脂蛋白表面电荷量大小不同，在电场中，其迁移速率也不同，从而将血浆脂蛋白分为乳糜微粒、脂蛋白、前 脂蛋白和 脂蛋白等四种。脂蛋白中蛋白质含量最高，在电场作用下，电荷量大，分子量小，电泳速度最快，电
5、泳在相当于 1 球蛋白的位置。CM 的蛋白质含量很少，98是不带电荷的脂类，特别是甘油三酯含量最高，在电场中几乎不移动，所以停留在原点，正常人空腹血清在一般电泳谱带上无乳糜微粒。电泳分类法的脂蛋白种类与超速离心法的脂蛋白分类相应关系如图 5-2 所示。二 血浆脂蛋白的特征一般认为血浆脂蛋白都具有类似的结构，呈球状，在颗粒表面是极性分子，如蛋白质，磷脂，故具有亲水性；非极性分子如甘油三脂，胆固醇酯藏于其内部。磷脂的极性部分可与蛋白质结合，非极性部分可与其他脂类结合，作为联结蛋白质和脂类的桥梁，是非水溶性的脂类固系在脂蛋白当中。磷脂和胆固醇对维系脂蛋白的构型均具有重要作用。第二节 载脂蛋白脂蛋白中
6、的蛋白部分称为载脂蛋白(apoprotein，Apo)。载脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能。载脂蛋白构成并稳定脂蛋白的结构，修饰并影响与脂蛋白代谢有关的酶的活性。作为脂蛋白受体的配体，参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的结合及其代谢过程。一 载脂蛋白的蛋白组成与特征载脂蛋白种类很多，一般分为 5-7 类，其氨基酸序列大多已阐明，载脂蛋白种类的命名是按 1972 年Alaupovic 建议的命名方法，用英文字母顺序编码，即 ABC 顺序，每一大类还有亚类。人血浆主要载脂蛋白特征如表 5-2 所示。第三节 脂蛋白代谢脂蛋白是血液中脂质的运输形式，并与细胞膜受体结合被摄入细胞内进行代谢。脂蛋白代谢
7、可分为外源性脂质代谢和内源性脂质代谢，均以肝脏为中心，主要有 LPL 和 LCAT 两个关键酶和 CETP 参与。一、外源性脂质代谢从食物中摄取的脂质(主要是 TG)，在肠内被胰腺分泌的酯酶(lipase)水解成脂肪酸(FFA)和甘油一酯(MG)，由肠粘膜吸收进入细胞内，再重组成 TG 及磷脂。这些新产生的 TG 与少量的胆固醇、磷脂、ApoB48、ApoAl 构成巨大分子 CM，经淋巴管再集中至胸导管进入血液循环。CM 在血液中从 HDL 转移获得ApoC 和 ApoE 而变化产生成熟型 CM。血液中 CM 的 TG 被微血管上皮细胞分泌的 LPL 水解产生甘油一酯及脂肪酸，被细胞摄取利用或
8、贮存。CM 经 LPL 作用后，剩余的残留物被称为 CM 残粒(CM remnant)，随血液进入肝脏迅速被代谢。 CM 是食物由来的外源性脂质进入末梢组织的载体，如图 510 所示。二、内源性脂质代谢(一)VLDL 和 LDL 代谢 肝脏是脂质代谢的主要器官，也是合成脂蛋白的起始部位。由内源性 TG(体内合成)、ApoBl00、C、E 等在肝脏合成大分子颗粒脂蛋白 VLDL 释放入血液。VLDL 是内源性脂质进入末梢组织的脂质运输载体。血液中富含 TG 的脂蛋白(CM、VLDL)的代谢途径基本类同。 CM 经 LPL 作用，其内 TG 被水解后变成残粒，由肝细胞的 ApoE(残粒)受体结合摄
9、取进入细胞内代谢。同 CM 一样，VLDL 中的 TG 在血液中经血管壁的 LPL水解生成脂肪酸被末梢组织利用。失去 TG 之后的 VLDL 转变成 VLDL 残粒又称为 IDL。 IDL 的去向有两条代谢途径：一是直接经肝脏 ApoE 受体结合摄取进入肝细胞代谢；二是再经 HTGL-作用转变成以 ApoBl00 和游离胆固醇为主要成分的 LDL，经末梢组织的 ApoB(LDL)受体(LDLR)结合进入细胞内，进行代谢。(二)HDL 代谢HDL 是含有 ApoA、A、磷脂和胆固醇的小型 HDL 颗粒，在肝脏和小肠合成，属于未成形的HDLn(nascent HDL)。HDL 在 CM、VLDL
10、颗粒，经 LDL 作用分解其内部 TG 过程中，获取表层含有的磷脂和ApoA而产生新生 HDL，再变成圆盘状。又从末梢组织细胞膜获得游离胆固醇(FC)，再经结合在 HDL 中的LCAT 作用并有 ApoA存在下，生成 CE 进入 HDL 内部形成成熟型 HDL3，尔后接受细胞膜 FC 再经 LCAT 作用后生成 CE 进入内部，变成富含 CE 的球型 HDL2，一部分经肝受体摄取；另外，HDI2 在 CETP 介导下，与VLDL、LDL 进行 CE 交换，同时也转运 TG，以 VLDL、LDL 形式经肝脏摄取，最终使末梢组织的 FC 输送到肝脏(胆固醇逆转运)。HDL2 中的 TG 经肝脏的
11、HTGL 作用，再变成 HDL3，这一相互转变(HDL2 与 HDL3)，使 HDL 在逆转运中再利用，可防止肝外细胞摄取过多的 LDL，从而防止动脉粥样硬化的发生。脂蛋白代谢是血中脂质、脂蛋白、载脂蛋白及其受体和酶相互作用的代谢过程。在脂蛋白代谢过程中若有多种环节受到障碍，有可能导致脂蛋白代谢紊乱。第四节 脂蛋白代谢紊乱脂蛋白代谢紊乱的常见现象是血中 TC 或 TG 升高，或者是各种脂蛋白水平异常增高。高脂蛋白血症(hyper lipoproteinemia)是指血浆中 CM、VLDL、LDL、HDL 等脂蛋白有一种或几种浓度过高的现象。一般根据血浆(血清)外观、血 TC、TG 浓度以及血清
12、脂蛋白含量进行高脂蛋白血症分型。从脂蛋白代谢紊乱的原因分类可分为原发性和继发性两大类。原发性是遗传缺陷所致，如家族性高胆固醇血症。继发性是继发于许多疾病所致，如糖尿病、肾病等疾患可继发引起高脂血症。除高脂蛋白血症外，临床还可以见到低脂蛋白血症。一、高脂蛋白血症分型1967 年 Fredrickson 等用改进的纸上电泳法分离血浆脂蛋白，将高脂血症分为五型，即、和型。1970 年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础分为六型，将原来的型又分为a和b 两型。这一分型方案，除要求测定血脂指标外，还需要进行血清脂蛋白电泳图谱分析，并将血清置于4过夜后，观察血清混浊程度，再确定分型。高脂蛋白血症分型只是
13、描述异常脂蛋白表现的一种方法，并不提示特定的疾病，但是分型有助于临床选择治疗对策。(一)WHO 分型法按 1970 年 WHO 以临床表型为基础，将原发性高脂血症分为六型，如表 5-4 所示。 (二)高 HDL 血症血浆 HDL 含量过高导致高 HDL 血症，也属于病理状态。HDL 具有抗动脉粥样硬化作用，是人们公认的，然而并非血浆 HDL 含量越高越好。血浆 HDL-胆固醇(HDL-C)含量超过 2.6mmolL，定义为高 HDL 血症。现已查明，高 HDL 血症是因为有 CETP 和 HTGL 等活性异常所致。高 HDL 血症分为原发性和继发性。原发性高 HDL血症的病因有以下几种可能：C
14、ETP 缺损；HTGL 活性降低；其他不明原因。继发性高 HDL 血症病因有：运动失调；饮酒过量；原发性胆汁性肝硬化；治疗高脂血症的药物引起；其他原因。总之，CETP及 HTGL 活性降低是引起高 HDL 血症的主要原因。若 CETP 缺陷，HDL 内的 CE 蓄积，使 HDL 增多；若 HTGL 活性降低，HDL 被肝细胞摄取减少并使 HDL2 一 HDL3 转换过程减慢而停留在血液中，并使其浓度增加，出现高HDL 血症。高脂蛋白血症分为六型，在临床诊治疾病过程中有重要的意义；从临床实验室诊断方法学考虑，除作脂蛋白检测和电泳分离法分型外，目前可采用载脂蛋白基因分型以弥补按脂蛋白进行分型的不足
15、。载脂蛋白的基因分型对目前研究脂质代谢及其探讨动脉粥样硬化发病机制的研究有重要意义。二、低脂蛋白血症脂类代谢紊乱尤其是高脂蛋白血症与动脉粥样硬化性心脑血管疾病密切相关，一直是人们研究的热点。然而较为少见的低脂蛋白血症，近几年来，也得到科学家的关注。在脂蛋白代谢中一方面因某种原因使脂蛋白合成减少，另一方面可能是分解代谢旺盛所致。目前所知，前者是低脂蛋白血症的主要原因。(一)血脂水平血清总胆固醇(TC)在 3.3mmolL 以下，或 TG 在 0.45mmolL 以下，或 LDL-胆固醇(LDL-C)在 2.1mmolL以下者，属于低脂蛋白血症。低脂蛋白血症分原发性和继发性两种。脂质如 TC 和
16、TG 同时降低者多见，脂蛋白中多见 HDL、LDL 和VLDL 降低。(二)病因临床继发性低脂血症多见于内分泌疾患(甲状腺机能亢进、Addison 病等)、重症肝病、各种低营养、吸收障碍、恶性肿瘤等疾患。在无其他疾患的角膜混浊、扁桃体月巴大、肝脾肿大、蛋白尿、慢性腹泻、脂肪便、有棘红细胞症、伴有神经症状等原发性脂代谢异常时，其原因常有：ApoA 工缺乏或变异、Tangier 病、无 -脂蛋白血症、家族性低 -脂蛋白血症、LCAT 缺乏症。三、继发性高脂蛋白血症 (一)概念 某些原发性疾病在发病过程中导致脂质代谢紊乱，进而出现高脂蛋白血症，称为继发性高脂蛋白血症。引起继发性高脂血症或高脂蛋白血症的病因是多方面的，如糖尿病、肾病及某些内分泌紊乱等疾患。(二)病因某些疾病和药物等致使继发性高脂血症产生，一旦原发性疾病治疗取得一定效果后，约有 40的高脂血症者血脂水平可以恢复正常。继发性高脂血症主要有以下几种原因。1糖尿
