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1、危重病人的营养及代谢管理,朝阳医院 SICU 李文雄,前言,在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。 在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.,前言,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态,其基础代谢率增加。 由于热量不足,蛋白质出现分解,体内蛋白质下降,将影响组织的修复,伤口愈合及免疫功能,感染难以控制,营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到时,病死率可近于。,创伤 感染(细菌,内毒素) 细胞因子产生增加 交感
2、神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 (IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF) (儿茶酚胺大量释放) (糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素) 高分解代谢状态(体温升高,分解代谢合成代谢) 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速,游离 糖异生增强,糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化,周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应,抑制脂肪分解 强制性高代谢状态(自噬现象) 营养不良,病程初期,危重病人的机体处于严重应激状态,垂体肾上腺轴功能改变, 儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素 胰岛素分泌减少或正常,导致胰
3、岛素胰高血糖素的比例失调,骨骼肌等蛋白质分解,血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加,糖原分解和异生均增加,出现高血糖。 胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限,糖耐量下降,血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解,进一步引起热量的供应不足。,前言,这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同,在饥饿病人,机体尚能利用脂肪作为部分的能源,而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,前言,在病程的初期,危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱,易于产生水钠潴留,并发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变,在这种情况下,不适当地进行营养支持,不但不能达到营养支持
4、的目的,反而会引起更多的代谢紊乱。,前言,在危重病人治疗的初期,主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱,补充血容量,降低肾素血管紧张素醛固酮的活动,使潴留于机体内的水分加速排泄,恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。 特别要重视控制感染。 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。 其目的是防止机体过度的消耗,待病情稳定,一般在小时左右再根据营养测定的结果,按病人的营养需要补给能量。,营养支持在外科的临床意义,人体的生长发育,组织细胞的更新,机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于: 疾病或创伤不能进食; 进食后不能吸收; 可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。,营养支持在外科
5、的临床意义,上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白,患者长期处于负氮平衡状态,这对创伤及手术后的恢复不利,使伤口不易愈合,感染不易控制,病情必然加重, 直致死亡。,营养支持在外科的临床意义,良好的营养不仅是机体维持正常生理机能,抗御外来有害因素侵入,构成与修复组织的物质基础,而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件,直接影响病人的治疗和预后。 随着危重病医学的发展,营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。,临床营养状态评价,营养不良的分类,营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,
6、消瘦) 3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪,表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低,但血清蛋白维持在正常范围, 呈现为干瘦型的营养不良,是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既
7、有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,二、营养评价的方法,1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良,2、机体脂肪储存的测定,
8、测定上肢皮下脂肪厚度,(Triceps Skin-fold thickness,TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标,可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤, 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm,女性13mm。,3、机体蛋白质状态的测定,机体没有作为能源存在的蛋白质,蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。,1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定,MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF0.314正常值20.2cm,女性18.6cm。,(2)肌酐身高指数(Creatinine Heigh
9、t Index,CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表),(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确,可靠和更早(其半衰期平均 8.8天,而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定, 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity,TIBC)推算,转铁蛋白=(
10、0.8TIBC)-43。 正常值为250-300mg/dl,小于30mg/dl时预后不良。,4、氮平衡试验,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关,氮负平衡可由于氮摄入不足引起,也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g,即尿,肺,皮肤等损失的非尿素氮, 每排便一次加1g。,5、机体细胞总体(Body Cell Mass,BCM),方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke8.33。研究证明Ke与细胞内液相关,而机体总的可
11、交换钠(Nae)与细胞外液相关,Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85,女性为1.0。如 1.22为营养不良。,6、机体免疫状态的测定:,(1)淋巴细胞计数: 正常2000/mm3,营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素,白色念珠菌,腮腺炎病毒,植物凝集素等,0.1ml 皮内注射,观察24小时,红肿区5mm为阳性反应,中度以上营养不良表现为无反应,营养不良的分级,轻微 中等 严重,体重下降 (%)20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125 总淋巴细胞 1200 800
12、-1200 800,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养,选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时,为了使消化道休息,禁食本身也是治疗的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食, 但腹腔外疾患(如感染)也常因败血症等导致胃肠功能紊乱,至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全,肾功能衰竭等疾病。,营养支持方法选择应用的原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先
13、选用 周围静脉营养。 3、肠内营养不足时,可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养“,亦称为“人工胃肠“(Artificial Gut),所谓的“静脉高营养“一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。,二、TPN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情况如下: 1、肠瘘 2、肠梗阻 3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术后
14、均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命. 4、腹腔及腹膜后的化脓感染 5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.,二、TPN的适应症,6、严重外伤,复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、恶性肿瘤病人化疗,放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 10、肝、肾功能衰竭 11、应用呼吸机的病人 12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人.,TPN的成份及需要量 TPN应当提供足量所有的营
15、养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水. 1、足够的热量,其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要, 基础需要可根据下列公式计算。(注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE) Harris-Benedict公式: (W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄 岁) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE单位: Kcal/day.),TPN的成份及需要量,危重病人所需要加上的临床校正系数: 1)体温升高(37C, 每升高摄氏一度) 增加 12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近)