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1、诺如病毒腹泻防控与监测,高志勇 010-64407120 北京市疾病预防控制中心 传染病地方病控制所,腹泻病,全球每年有约17亿腹泻病例，腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因，每年有76万5岁以下儿童死于腹泻。 北京市居民1年内腹泻症状报告率为17.6%。北京市每年肠道门诊有15-18万人次腹泻患者就诊。 引发腹泻的病原主要是细菌、病毒，其他有真菌、寄生虫等。,病毒性腹泻,病毒性腹泻（Viral Diarrhea），又称病毒性胃肠炎（Acute Gastroenteritis），是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适
2、等症状，病程短，病死率低。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。,其他感染性腹泻,定义：除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻（GB17012-1997）。 可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。 丙类传染病中其它感染性腹泻病发病数居第二位。,病毒性腹泻病原体（不同属）,轮状病毒（Rotavirus）：呼肠孤病毒科轮状病毒属 人杯状病毒（human caliciviruses ）：杯状/嵌杯病毒科 诺如病毒属（Norovirus） 扎如病毒属（Sapovirus） 肠道腺病毒（Adenovirus）：腺病毒科哺乳动物腺病毒属 人星状病毒
3、（ human Astrovirus）： 星状病毒科哺乳动物星状病毒属,引起急性胃肠炎的其他病毒,Picobirnavirus Coronavirus Picornavirus (Aichivirus; Coxsackie A, B virus; Echo virus; Poliovirus) Pestivirus Parvovirus Breda virus Picotrirnavirus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6, 7 Influenza virus Respiratory syncytial virus Hepatitis A, E virus
4、 SARS, etc,肠道病毒和腹泻病毒,肠道病毒（Enteric Viruses，广义）： 并不是分类学上的名称，指主要在肠道内一过性繁殖， 并可能经消化道传播的病毒。 胃肠炎病毒（腹泻病毒） 小RNA病毒科肠道病毒属（ Enterovirus，狭义）： 脊髓灰质炎病毒（Poliovirus） 柯萨奇病毒（Coxsackie virus） 埃可病毒（ECHO virus） 新型肠道病毒（New enterovirus）：EV68，70，71 肝炎病毒：HAV，HEV 呼肠孤病毒科呼肠孤病毒属：人类呼肠孤病毒,轮状病毒,Risk,Events,低收入国家轮状病毒疾病负担,1973年发现，直径7
5、0-75nm，无包膜，11节段dsRNA 根据VP6，分A-G 7组，A、B、C组感染人 A组：5岁以下重症腹泻 B组：中国成人暴发 C组：散发和家庭内暴发 分型： VP7(G分型) 27个，G1、G2、G3、G4、G8、G9 、G12 VP4(P分型) 35个，P4、P6、P8 组合：G1P8 、G2P4、 G3P8 、G4P8 、G9P8,诺如病毒,诺如病毒的发现过程,1929年，Zahorsky提出“冬季呕吐病”（ “Winter vomiting disease”）； 20世纪40年代, Gordon 及同事将胃肠炎暴发病人的粪便样本过滤后, 接种给志愿者，导致志愿者发病； 1968年
6、, 美俄亥俄州诺瓦克镇一所小学暴发急性胃肠炎，1972年Kapikian及同事利用免疫电镜发现了病毒颗粒，命名为诺瓦克病毒（Norwalk virus），小圆结构病毒（small round structured viruses)； 世界各地陆续发现类似的病毒，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk like viruses） 美籍华人Jiang Xi， 首次克隆基因组，首次RT-PCR检测，首次全基因组测序 Xi JN, Graham DY, Wang KN, Estes MK. Norwalk virus genome cloning and characterization. Science
7、. 1990 Dec 14; 250(4987): 1580-3. X Jiang, J Wang, D Y Graham and M K Estes. Detection of Norwalk virus in stool by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1992, 30(10): 2529-34. Xi Jiang, Min Wang, Kening Wang, Mary K. Estes. Sequence and Genomic Organization of Norwalk Virus. Virology. 1993,
8、195(1): 5161. 2002年，第八届国际病毒命名委员会批准名称为Norovirus，大陆和香港均将之译为“诺如病毒”，台湾将之译成“诺罗病毒” 。,Jiang xi,病原学,直径约为2635nm，无包膜，球形，呈二十面体对称，单股正链RNA病毒。 基因组大小为7700个碱基左右，包括3 个开放阅读框（Open Reading Frames，ORFs）。ORF1编码包括保守的具有RNA 多聚酶在内的非结构蛋白；ORF2 编码分子量约为 56Kda的衣壳蛋白；ORF3 编码分子量约为 22.5Kda 的强碱性微小结构蛋白。,病原学,RNA病毒，易变异，突变方式：点突变，基因重组。 诺如病
9、毒可分为6个基因组（GI-GVI），其中G、G、G组感染人， G 组也可感染猪， G和 G组分别感染牛和鼠 。 至少39个基因型，G/4型是最活跃的基因型，自1993年以来，它引起了世界上绝大多数的胃肠炎暴发疫情。 目前不能细胞培养，没有动物模型。 NV对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3h，20%乙醚4处理存活18h，60孵育30min仍有感染性，耐受普通饮水中3.756.25ppm的Cl-浓度（游离氯0.51.0ppm），但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中被灭活。,诺如病毒的灭活,醇类消毒剂：乙醇和异丙醇，争议 季铵盐类消毒剂：R-82 含氯消毒剂：次氯酸钠 过氧化物类消毒剂
10、：二氧化氯，臭氧 紫外线 高温：100 3 min,Norovirus is more often the cause of acute gastroenteritis among people in developed countries. In developed countries, norovirus causes about 1 in 5 cases of acute gastroenteritis; in developing countries, its about 1 in 6 cases. 暴发：非细菌性急性胃肠炎、食源性急性胃肠炎最主要病原体； 散发腹泻：成人首位， 5岁以
11、下第二位 在美国，诺如病毒每年引起 1900-2100万病例、5.6-7.1万 人住院、570-800名患者死亡，每 年报告暴发疫情1200起左右。,世界流行现状,Norovirus-associated Emergency Department Visits,Norovirus-associated Outpatient Visits,暴发：2006-2013共8年间，全国突发公共卫生事件信息报告系统仅报告诺如病毒暴发疫情56起。 监测：2006年起中国CDC在17个省、直辖市（包括北京），针对5岁以下住院患儿开展腹泻病毒监测。 2009-2013年轮状病毒：33.840.8% 2010-2
12、013年杯状病毒：14.820.3% 2010-2013年肠道腺病毒：3.64.8% 2010-2013年星状病毒：2.94.7%,国内流行现状,流行特点,10-100（中位数18）个病毒颗粒即可引起感染，105-1010 copies/g粪便。 潜伏期24-48小时，病程自限，一般为23天。 发病后1-3天排毒高峰，发病前已开始排毒。 老年人：平均14.3天，婴幼儿：平均16天。 常在医院、餐馆、学校、托儿所、孤儿院、养老院、军队、游轮、家庭及其他人群中引起暴发， “游轮病”。 传染源：病人、病毒携带者。 食品加工者：近期感染诺如病毒的 食品加工者避免从事加工食品工作， 可以在饭店中从事其它
13、工作。不能 辞退，待遇不变。,嘉年华自由号,海洋自由号,流行特点,传播途径：粪-口途径。 1. 饮用诺如病毒污染的水； 2. 食用诺如病毒污染的食物 (贝类食物：牡蛎)； 3. 接触到诺如病毒污染的物体或表面，然后手接触到口； 4. 人-人直接接触传播：直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)； 5. 病人的呕吐物可形成气溶胶。 6. 口-口传播？ 高危人群：老人、婴幼儿、器官移植者、接受免疫抑制治疗者以及合并有慢性疾病者。 免疫力：感染后仅获得短期对同株病毒的免疫保护（6-48月），缺乏长期免疫保护；各型别之间无交叉免疫，易反复感染。,牡蛎,牡蛎，又名蚝，别名蛎黄、海蛎子。
14、有“养血、补血、滋阴”之功效，素有“海底牛奶”之美称，每年冬春是牡蛎收获季节，我国民间有 “冬至到清明，蚝肉肥晶晶”的俗谚，从冬至开始到次年清明的牡蛎肉最为肥美，是最好吃的时候。 新鲜肥美的上川蚝刚刚打开的生蚝，还带着上川岛的海洋气息，肥硕鲜腴、格外诱人，撒上几滴柠檬汁、就着少许海水就可以直接入口，这可是品尝鲜蚝的最佳方式。 生物富集 全世界各地都有在牡蛎中检测到诺如病毒的报告,嘉年华自由号,牡蛎养殖近海滩涂,诺如病毒感染暴发判断标准,粪便细菌培养阴性 50%病例有呕吐症状 潜伏期：24-48h（平均/中位数） 病程：12-60h（平均/中位数） Kaplan JE, Feldman R, C
15、ampbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health 1982; 72:13291332.,2006年末诺如病毒在全球连续引起暴发流行，继欧洲、澳大利亚及北美地区之后，日本最近也暴发了25年来最严重的诺如病毒感染性腹泻疫情，疫情迅速蔓延到日本全国，据推算全国至少已有近304万人感染，数人死亡，其中195万名患者是在12月10日为止的一个月时间内发病。,大流行,近年暴发案例,2010年12月，广州
16、市从化区发生一起水污染引起的诺如病毒感染事件，共有429人发病。 2012年6月15日，美国FDA宣布从韩国进口的生蚝、蛤蜊、扇贝全面下架，怀疑诺如病毒污染。 2012年10月，德国暴发最大规模的食物中毒事件，造成11000多名学童上吐下泻，怀疑中国进口低温冷冻草莓被诺如病毒污染。 2012年12月，韩国首尔与浦项的四所高中，144名学生集体感染诺如病毒， 怀疑泡菜污染诺如病毒。 2012年12月14日至22日，日本宫崎县日南市春光会东医院发生诺如病毒胃肠炎暴发疫情，6名年龄78岁至88岁之间的高龄男性患者死亡，另有5人病危。 2013年3月，广州大学城多所高校出现诺如病毒引起的聚集性腹泻病例，累计确诊200多例。 2013年4月，广东省揭阳职业技术学院近400名学生感染诺如病毒。 2014年2月20日，浙江嘉兴的海宁市、海盐县两地部分学校511人发病，涉及10所学校、3家幼儿园，由饮用不洁桶装水引起。,
