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1、- 1 -盐城市危险化学品企业安全标准化三级企业申请书申请企业： (盖章)联 系 人： 联系电话： 申请日期： - 2 -盐城市安全生产监督管理局制填 写 说 明1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。2、“企业名称”、 “企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业” 按企业 申请评审 范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多 选，不在所列行业范围内的， 选择 “其他”；5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应
2、在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；6、按照有关规定，企 业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标 准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏 内填写；7、“主要化学品名称”栏填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；8、“有关情况说明”、 “企业安全生产标准化工作情况简介” 栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介” 应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。- 3 -一、企业基本信息企业名称 地 址 网 址
3、 年营业收入 性 质 国有 集体 民营私营 合资 独资 其它： 企业类型 生产 使用 经营 储存所属行业氯碱 合成氨 农药 涂料 工业气体 储存（经营） 加油站 其他申请情况 初次申请 换证申请（原证书号： 级别： 有效期至： ）法人代表 电 话 邮 编电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱员工总数 人 专职安全管理人员 人 注册安全 工程师 人作息时间 厂休日 可否占用1、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：2、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：3、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单：4、安全标准化牵头部门：5、计划考核
4、的时间：6、企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：姓名 所在部门 职务- 4 -7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页）名 称 地 址 联系人 员工数 电话 /传真 主要业务活动描述9、申请方主要化学品名称、用途、数量、存放地点：（此处不够可另附页）名 称 用 途 数量（Kg） 存放地点 属性二、有关情况说明- 5 -1、近两年发生死亡、重伤事故或其它有重大影响事故及职业病的情况： 2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
5、3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：三、其他信息- 6 -1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是 否2、企业安全生产标准化工作情况简介3、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件厂区区位图总平面布置图组织机构、安全管理机构网络图安全生产责任制目录安全生产管理制度目录安全操作规程、岗位设置清单主要设施设备清单生产工艺流程示意图危险岗位清单关键位置、重点部位清单危险工艺自动化控制情况说明重大危险源分布清单安全行政许可手续清单开展标准化情况的书面报告自评报告(包括自评打分表、自评
6、汇总表 )自评整改情况报告安全标准化管理要素职能分解表其他材料企业自评得分：主要负责人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日- 7 -县(市、区) 安监局审查企业提供的材料是否齐全：（盖章） 日期： 年 月 日市安全生产协会意见：（盖章） 日期： 年 月 日市安监局意见：（盖章） 日期： 年 月 日- 8 -盐城市危险化学品企业安全生产标准化三级企业自 评 报 告- 9 -企业名称 自评时间 盐城市安全生产监督管理局制填 写 说 明1、企业自评小组， 应当由企业相关部门人员组成，可外聘专家参加。有关人员名单，在“ 企业自评小组成员”栏内填写；2、“自评目的”栏填写：“ 申请评审”或“年度自
7、评”；3、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围；4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求；- 10 -5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位情况等作全面介绍；年度自评，主要描述一年内企业安全生产相关的变更情况和标准化工作的实施情况；6、“自评综述”、 “自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论” ，分别对自评情况和自评发现问题进行综合分析，对不符合项整改完成情况的复核结论；7、“企业自评表”由企业自评时逐项填写各项得分，统计各 A 级要素的合计分，再按 A 级要素权重系数换算成百分制的自 评总分；
8、8、“自评扣分项目汇总表”填写自评的不符合项以及扣分原因；9、“自评不符合项整改情况汇总表”填写整改事项的整改措施及及其整改后的确认情况。企业自评小组成员自评组 姓 名 所在部门 职务/职称组 长自评员- 11 -企业参加人员姓 名 单位 专业外聘专家自评日期： 年 月 日 至 年 月 日自评目的：自评范围：自评准则：企业基本情况- 12 -自评综述：自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：自评结论：经自评/考核得分 分，按“危险化学品从业单位安全标准化考核评价标准”达到安全标准化三级企业标准。自评组长： 年 月 日企业负责人： 年 月 日（自评单位盖章）企 业 自 评 表企业名称（盖章）
9、2011 年 11 月 16 日自评得分A 级要素 B 级要素B 级要素 A 级要素1.1 法律、法规和标准的识别和获取（50 分）1.法律、法规和标准（100分） 1.2 法律、法规和标准符合性评价（50分）2.1 方针目标（20 分）2.机构和职责（100 分） 2.2 负责人（20 分）- 13 -2.3 职责（30 分）2.4 组织机构（20 分）2.5 安全生产投入（10 分）3.1 范围与评价方法（10 分）3.2 风险评价（10 分）3.3 风险控制（15 分）3.4 隐患排查与治理（20 分）3.5 重大危险源（20 分）3.6 变更（10 分）3.7 风险信息更新（10 分）
10、3.风险管理（100 分）3.8 供应商（5 分）4.1 安全生产规章制度（40 分）4.2 操作规程（40 分）4.管理制度（100 分）4.3 修订（20 分）自评得分A 级要素 B 级要素B 级要素 A 级要素5.1 培训教育管理（20 分）5.2 从业人员岗位标准（10 分）5.3 管理人员培训（20 分）5.4 从业人员培训教育（30 分）5.5 其他人员培训教育（10 分）5.培训教育（100 分）5.6 日常安全教育(10 分)- 14 -6.1 生产设施建设（10 分）6.2 安全设施（20 分）6.3 特种设备（10 分）6.4 工艺安全（25 分）6.5 关键装置及重点部位
11、（15 分）6.6 检维修（10 分）6.生产设施及工艺安全（100 分）6.7 拆除和报废（10 分）7.1 作业许可（20 分）7.2 警示标志（15 分）7.3 作业环节（40 分）7.作业安全（100 分）7.4 承包商（25 分）8.1 职业危害项目申报（25 分）8.2 作业场所职业危害管理（50 分）8.职业健康（100 分）8.3 劳动防护用品（25 分）自评得分A 级要素 B 级要素B 级要素 A 级要素9.1 危险化学品档案（10 分）9.2 化学品分类（10 分）9.3 化学品安全技术说明书和安全标签（10 分）9.4 化学事故应急咨询服务电话（10 分）9.5 危险化学品登记（20 分）9.危险化学品管理（100 分）9.6 危害告知（15 分）- 15 -9.7 储存和运输（25 分）10.1 应急指挥与救援系统（10 分）10.2 应急救援设施（15 分）10.3 应急救援预案与演练（25 分）10.4 抢险与救护（20 分）10.5 事故报告（15 分）10.事故与应急（100 分）10.6 事故调查（15 分）11.1 安全检查（25 分）11.2 安全检查形式与内容（25 分）11.3 整改（20 分）11.检查与自评（100 分）11.4 自评（30 分）自评总分
