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1、附件一山西省中小企业信用等级评价申请书企业名称： （公章） 企业住所： 企业代码： 联系电话： 联 系 人： 填表日期： 年 月 日 山西省中小企业信用服务中心 监制注 意 事 项1、申请单位在填表前，应认真阅读表格内容、填表说明和有关注意事项；2、在申办过程中，如有疑问， 拨打电话：0351- 咨询有关内容；3、申请人应了解法律、法规，并确知其享有的权利及应承担的义务；4、申请人应主动出具相应的证件，配合办事人员的审核；5、申请人应保证其提供的文件、证件的真实性、有效性和合法性；6、申请人提交的文件、证件的复印件全部使用 A4 纸。使用蓝黑或黑色墨水填写，申请书应字迹工整，不得涂改。也可以用
2、 A4纸打印。企业基本情况（表一）单位名称企业地址法定代表人 法 人 营 业 执 照 编 号注册机关 注册地址注册资本 （万元） 实收资本 （万元）总 经 理 注册日期联系电话 邮政编码经营范围主要产品企业类型最近工商年检时间企业主管部门企业资质信息全资子公司 （个）控股公司 （个）参股公司 （个）企业组织结构内设机构企业网址企业电子邮箱法定代表人（分支机构负责人、个人独资企业投资人、执行合伙企业事务的合伙人）登记表（表二）（一）法定代表人履历表姓 名 性别 民族 年 龄家庭住址 籍 贯出生日期 年 月 日 邮政编码身份证号码 政治面貌学 历 职称 现任职务联系电话 传真 Email发明创造、
3、科研成果和著作何时、何地、何原因受到过何种重要奖惩毕业院校及主要工作简历起止日期 在何地区、何学校和何部门 获 何学位、任何职社会职务起止日期 在何地区何部门 任何职务(注：可以根据本企业的具体情况复制该“履历表” 并加以填写)（二）主要股东及主要下属机构股东名称或姓名 机构代码或身份证 股权比例 出资额 出资形式主要股东下属机构名称 机构代码 股权比例 注册资本 出资形式主要下属机构（三） 企业员工素质情况员工总人数 其中：管理人员 技术人员 科 目 分 类 数量（人） 占职工总数 %博 士硕 士大 学大 专员工文化程度中 专高 级中 级初 级员工技术职称高级技术人员从事科技活动其中：研发人
4、员从事经营管理从事销售服务员工岗位从事咨询服务企业资信状况（表三） 单位（万元）开户行及主要结算行情况银行名称 开户时间 开户种类 账 号 近期月均存款额贷款记录 （包括企业间、企 业与个人间拆借）借贷方名称 借贷金额 贷款日期 还款日期 目前的余额对外担保记录被担保单位 担保金额 担保日期 应解除担保日期 目前情况诉讼记录涉诉方名称 原 因 时 间 涉诉标的额 目前情况企业财务状况（表四）（一）资产状况表 （单位：万元）固 定 资 产科目类别 前年净值 去年净值 本年净值 增减变化及原因搁置及报废数量使用状况房 屋机器设备办公设备其 它无 形 及 递 延 资 产科目类别 前年 去年 本年 认
5、定形式核减摊销方法增减变化及原因使用状况专有技术专 利商标商誉使 用 权著 作 权经 营 权其 它流 动 资 产科目类别 前年数量 去年数量 本年数量 结 构 平均帐龄 增减变化及原因货币资金应收账款（二）综合现金流量表 （1） （单位：万元）项 目 现金流入量 现金流出量 净现金流量前一年本年未来一年预测（注：现金流量包括企业生产经营活动、投资活动、筹资活动和其他活动所产生的现金流入和流出。）（2） （单位：万元）项 目 主营业务现金流入量 主营业务现金流出量 主营业务净现金流量前一年本年未来一年预测（三）资产负债表 （单位：万元）项 目 上上年度 上年度 本年度流动资产现金及银行存款存货应
6、收账款其他应收款其它流动资产流动资产合计长期投资长期投资固定资产固定资产原值累计折旧固定资产净值在建工程无形资产及其他资产合计资产总计续(三 )项 目 上上年度 上年度 本年度流动负债短期借款应付账款其他应付款其他流动负债流动负债合计长期负债长期负债合计负债合计所有者权益实收资本资本公积盈余公积未分配利润所有者权益合计负债及所有者权益总计（四）损益表 （单位：元）（五）财务状况和财务指标分析项 目 上上年度 上年度 本年度产品销售收入：减：产品销售成本产品销售税金及附加产品销售利润：减：营业费用管理费用财务费用营业利润：加：营业外收入补贴收入减：营业外支出利润总额：减：所得税净利润：指 标 上
7、上年度 上年度 本年度流动比率速动比率应收账款周转率存货周转率资产负债率总资产报酬率净资产收益率净资产营运资产企业营销状况（表五）（一）企业产品情况目前产品所处在的阶段产业化 批量生产 小批量生产 中试产品样品样机产品的市场需求销售区域、范围、对象市场现状（初期、上升、成熟、衰退）市场占有率销售变动趋势（淡转旺、旺转淡、或是平稳）销售渠道及方式上游产品情况（供货条件）充分保证（长期买方）均衡保证（依照协议）有条件保证（价格波动）无保证（随机性）（二）债务和合同履行情况指 标 上上年度 上年度 本年度应付账款平均应付时间购销合同总额/全年购销总额合同履约率（按金额计算）合同履约率（按份数计算）合
8、同变更率（按金额计算）合同变更率（按份数计算）合同履约率变动指数（按金额计算）合同履约率变动指数（按份数计算）借款履约率（按份数计算）借款履约率（按金额计算）借款目的与最终用途符合比率（按份数计算）借款目的与最终用途符合比率（按金额计算）企业目前信用状况描述(表六)内 容 状 况 描 述 备 注有无拖欠银行贷款情况： 有 无有无良好的安全生产条件和劳动保护措施： 有 无法定代表人有无犯罪记录： 有 无企业有无安全事故： 有 无企业有无质量事故： 有 无企业有无污染事故： 有 无是否按时向职工支付工资： 是 否是否为职工缴纳“ 五险一金 ”等保险措施： 是 否近三年有无受到当地工商部门的处罚：
9、有 无近三年有无受到当地环保部门的处罚： 有 无近三年有无受到当地质量监督部门的处罚： 有 无企业有无重大诉讼： 有 无企业有无重大事故： 有 无企业有无恶意拖欠货款被投诉或媒体曝光: 有 无企业有无受到税务部门的处罚 有 无填 表 说 明1、表四“（一）资产状况表”可参照近三年资产负债表和损益表填写；2、表四“（五）财务状况和财务指标分析”填写说明：（1）流动比率（流动资产/流动负债）100（2）速动比率（流动资产存货）/流动负债100（3）应收账款周转率（赊销收入净额/应收账款平均余额）100， 其中：应收账款平均余额（期初应收账款期末应收账款）2（4）库存周转率（销售成本/存货平均余额）
10、100， 其中：存货平均余额（年初余额年末余额）2（5）资产负债率（年末负债总额/年末资产总额）100（6）总资产报酬率（利润总额财务费用）/平均资产总额100（7）净资产收益率净利润/平均净资产100（8）营运资产流动资产流动负债3、表五“（二）债务和合同履行情况”一栏填写说明：（9）应付账款平均应付时间(年初应付账款余额+ 年末应付账款余额)/2/销售成本365（天）（10）合同履约率全年实际履约合同（数量、份数、金额）/全年到期应履行合同（数量、份数、金额）因对方违约、不可抗拒未履行合同（数量、份数、金额）。（11）合同变更率因企业自身原因（非不可抗力）变更合同/全年到期合同（12）合同
11、履约率变动指数本年合同履约率/上一年合同履约率（13）借款履约率1-逾期未还借款/（长期借款短期借款）1004、各项指标数据保留到小数点后两位小数；有关财务数据请财务人员和相关部门协助填写。企业应提交的基本资料：1、经年检后的企业营业执照副本复印件；2、国税、地税副本复印件；3、经年检后的企业组织机构代码证复印件；4、若企业为特种行业，则需提供（有效期内）特种行业许可证复印件；5、法人身份证复印件；6、最新贷款证（卡）复印件；7、公司章程或批准成立的文件，最近一次注册资本验资报告；8、企业成立至今所获得的省级荣誉证书和不良信用记录复印件；9、提供企业近三年的资产负债表、损益表、现金流量表和所有者权益变动情况表；*10、产品质量体系认证证书；*11、环保资质证明材料。（注：所有的复印件需加盖公章，并注明“复印件与原件一致 ”。“*”表示根据企业所属行业选择提供。）
