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1、痔（混合痔、内痔、外痔）的诊疗规范肛肠科常见病痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊断（一）诊断依据：1、症状 （1）间歇性便血：排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。（2）脱垂：便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。（3）肛门不适：可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。（4）肛门疼痛：有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。2、体征
2、（1）肛门视诊：需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。（2）直肠指检：对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。（3）肛门镜检查：可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。二、痔的分类 根据痔的所在部位不同分为三类。1、内痔 位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔 位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分
3、三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。3、混合痔 齿线上下方内、外痔连成一个整体。三、中医证侯分类(1)风伤肠络证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。(2)湿热下注证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。(3)气滞血瘀证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。(4)脾虚下陷证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华
4、，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。四、鉴别诊断1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别钩肠痔 便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。锁肛痔 大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样，表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。悬珠痔 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别脱肛 脱出物呈环状，色淡红，表面光滑
5、，一般不出血。五、常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗（一） 一般治疗保持大便通畅，增加纤维素性食物，多饮水避免劳累，保证充足的睡眠。（二） 中医治疗 1、分证论治风伤肠络证治法：清热凉血疏风。代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。湿热下注治法：清热渗湿止血。代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。气滞血瘀治法：活血祛瘀、行气止痛。代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、
6、枳壳、黄柏、甘草。脾虚气陷治法：补气升陷。代表方剂：补中益气汤。常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。中成药（1）痔炎消冲剂 每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。（2）补中益气丸 每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。其他疗法（1）熏洗法：常用方剂：苦参汤，用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日12次，每次15分钟。（2）外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处，每日12次。（3）塞药法：马应龙麝香痔疮栓纳入肛内，每日12次。（三）手术治疗1、手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2、
7、术前处理（1）术前检查 血、尿常规，凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。（2）普鲁卡因皮试（3）术前2小时用温等渗盐水5001000ml灌肠。 （4）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。3、体位侧卧位或截石位。4、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。5、手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。外痔：多采用剥扎术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。6、术后处理（1）术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。（2）每日中药换药1至2次7、
8、术后并发症的处理（1）肛门疼痛 可选用曲马多片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。（2）尿潴留 术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。可利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可导尿。（3）排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如麻润肠丸，一清胶囊等。灌肠疗法：可用生理盐水500ml或开塞露23只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。（4）肛缘水肿用中药清
9、肛消痔洗剂熏洗，痔疮消炎膏外敷（5）肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。（四）、护理：辩证施护（1）实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。病室室温宜偏凉，宜卧床休息，避免劳倦。饮食以清淡易消化食品为主，避免辛辣刺激性食品，口服中药宜偏凉。（2）虚证：脾虚气陷病室宜保温，空气宜流通，保持乐观向上情趣，饮食予以甘温补气食品。（五）、难点分析1、环状内痔、混合痔由于各痔核间分界不显，在结扎时两痔核间必须保留粘膜至少1.0厘米，各痔核在不同一水平，以免术后肛门狭窄。2、环状外痔切除时，不能将肛缘所有皮肤切掉，这样创面较大不利于愈合，且容易肛门狭窄，解决办法是在
10、切除外痔时，将明显痔核切掉形成V字形切口，两痔核间保留正常皮肤1.0厘米。再将痔核皮肤沿肛缘弧形剪开，剔除皮下静脉丛，切除多余皮肤，将创缘用“0”号丝线对边缝合，7天拆线。三、疗效标准1、治愈：手术结扎线脱落，患者无发热，创面无渗处，无水肿，肛门无狭窄，肛门功能正常。2、好转：便后无肿物外突、疼痛，无便后出血。3、未愈：便后肿物嵌钝肛门，疼痛，时有便后出血。单病种控制指标力争达到以下标准：出入院诊断符合率：100%手术前后诊断符合率：100%临床与病理诊断符合率：100%治愈率：99%好转率：1%未愈率：0死亡率：0中医治疗率：95%抗生素使用率：50%肛裂的诊疗方案肛裂是指肛管的皮肤全层裂开
11、，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线（女性多见），侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾病，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点肛门周期性疼痛，出血，便秘。古代中医学将肛裂归属于“痔”的范畴，在中医经典文献中无肛裂病名之记载，外科大成记载：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛者.”，扼要地说明了肛裂的主要特征。现代中医称为“裂肛”一、病因病机本病是因饮食不节而致热结肠，或素体阴虚等，使肠道津液亏乏而大便秘结；又排便时努挣，而裂伤肛门，发为本病。习惯性便秘者，裂口长期受硬便的刺激而
12、感染，并导致裂口周期组织的炎症性病变。二、诊断（一）诊断依据1、症状（1）疼痛 特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时又甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。（2）出血 出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。（3）瘙痒 由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。（4）便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛裂剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。2、体
13、征视诊可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白，底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3、肛裂分期肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。（1）早期肛裂（新鲜肛裂） 在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。（2）陈旧性肛裂 由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔（哨兵痔）、皮下瘘等病理改变。（二）中医证侯分类结合临床，本病分为为血热肠燥、
14、阴虚津亏、气滞血瘀等证型。（三）鉴别诊断1、锁肛痔溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。2、肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。3、肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性地热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。三、治疗（一）一般治疗1、饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒
15、过度。2、起居饮食生活规律，起居有时。应保持肛门清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3、治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。（二）中医治疗1、分证论治（1）血热肠燥证侯：便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，裂口色红，腹部胀满，或大便数日一行，质干硬，小便溲黄，舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治法：清热润肠通便代表方剂：凉血地黄汤。常用药物：生地、当归、地榆、槐花、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥。（1） 阴虚津亏证侯：便时疼痛，点滴下血，裂口深红，大便干燥，每日一行，伴口干咽燥，五心烦热，舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：养阴清热润肠。代表方剂：润肠汤。常用药物：生地黄、当归、火麻仁、桃仁、甘草。（2） 气滞血瘀证侯：肛门刺痛，便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗，大便硬结，排便困难，舌质紫暗，脉弦或涩。治法
