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1、,手足口病的临床诊治与重症病例的早期识别,汇报人：周彦梅 2018.03.14,目 录,手足口病的流行病学,1 第一部分,概述,手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水
2、肿。,流行情况,1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox A16型 1959年将该病命名为“手足口病” 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体 我国于1981年上海首次报道本病,手足口病疫情周分布,2008年5月2日起列入法定传染病报告,流行病学,2011年中国内地手足口病例数、死亡人数 2011年全国内地共报告手足口病1619706例，发病数在法定传染病中居第一位，死亡人数509人，占丙类传染病死亡总数的95%。,2015年报告病例数及发病率地区分布,发病数,发病率,发病特征男大于女，99%为10
3、岁以下儿童，95%为5岁及以下儿童，65%为3岁以下儿童,发病特征男大于女，99%为10岁以下儿童，95%为5岁及以下儿童，65%为3岁以下儿童,重症病例主要死因,主要死因 肺水肿 出血 顽固性休克 脑疝。 平均死亡年龄为1.5岁。 EV71占实验室确诊死亡病例的96.43 死亡病例发病至死亡的时间间隔最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内,病理表现,脑干脑炎、脊髓炎，大部分病例有基底节；纹状体炎症病变 (病变程度：脊髓、延髓桥脑中脑）；全脑炎，脑疝,全身血管扩张淤血，淋巴组织改变（生发中心淋巴细胞坏死，细胞数量减少） 心肌炎 轻度腓肠肌病变,临床分类与年龄,临床分
4、类与救治条件,从发病到死亡的时间间隔最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内。,死亡病例多从农村基层转诊而来， 75.5%初诊机构为县级以下医疗机构，村诊室 ：59.4%， 初诊诊断正确（手足口病）仅占22.4% 。,手足口病的临床表现及重症病例的早期识别,2 第二部分,目前诊治中问题,多数EV71 感染患儿仅为轻症病例 EV71 感染轻症病例，症状与Cox A 16 感染没有区别 Cox A 16 感染的重症病例，病情进展特点与EV71 相似 临床诊断识别高危患儿比鉴别病原体更为重要 谁有重症倾向？如何早期识别？,临床表现-普通病例,潜伏期：一般为27天，无明显前驱
5、症状 急性起病，发热，口腔粘膜出现疱疹、溃疡，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹； 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹痛、腹泻等症状。 少数病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎（10%） 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,临床表现-普通病例,皮疹特点 口腔黏膜丘疹、疱疹、溃疡 常见于舌、颊黏膜、硬腭，也可见唇内侧、牙龈及咽部等， 疱疹破溃后形成溃疡。 “草莓” 舌,临床表现-普通病例,皮肤斑丘疹 主要位于手背、掌面、指 间，足背、足底部，大腿内侧、臀部等处。 斑丘疹：很快转为小疱疹，质地稍硬，周围可见红晕，自几个至数十个不等，25日自行吸收，不留痂。,HFMD重症病例的早期识别卫生部20
6、10.06印发,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,少数患儿（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病15天左右出现脑膜炎、脑（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等神经系统、呼吸系统和循环系统症状，极少数患儿病情危重，可致死亡，存活的患儿也可能留有后遗症。 手足口病患儿，尤其是年龄低于岁的婴幼儿，一旦出现以下特征之一，极有可能在短期内发展为重症病例。,（1）高热（38,5C以上）持续2天以上不退。 （2）发热伴有寒战。 （3）脸色苍白或变为青紫色。 （4）明显呕吐或头痛。 （5）呼吸浅快。 （6）排除发热、哭闹等因素，心率或呼吸明显增快。 （7）精神倦怠、萎靡。 （
7、8）咳嗽明显加剧或喘息。 （9）嗜睡、易惊、烦躁不安或抽搐。,（10）肢体抖动、无力或瘫痪。 （11）末梢循环不良（肢端凉、苍白或青紫色）。 （12）一般情况虽好，但白细胞计数明显增高或明显偏低。 （13）高血糖。 （14）高血压或低血压。 （15）临床或胸片提示合并有肺炎。 （16）心音低钝或心电图异常改变，或心肌酶异常。,EV71感染重症病例的早期识别卫生部2011.05印发,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（尤其是小于3岁者） 持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无
8、力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,重症病例早期
9、识别,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例。 持续高热：体温大于39，持续48小时，常规退热效果不佳； 神经系统表现：易惊、肢体抖动，精神萎靡、呕吐，躁动、抽搐、无力、站立或坐立不稳迟缓麻痹； 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。需警惕神经源性肺水肿； 循环障碍：心率增快（140/分）、血压升高或休克； 实验室检查：WBC计数15109/L、血糖升高（8.3mmol/L）。,重症病例早期识别,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,EV71感染重症病例甄别的关键 是密切观测患儿的精神状态 肢体抖动、呕吐，
10、躁动、抽搐 有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,重症多数皮疹少、 末梢循环不良,1.2 用电量控制目标地区分解,分解原则,1.2 用电量控制目标地区分解,分解原则,双眼上翻,手足口病的临床诊断,3 第三部分,实验室检查,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离
11、到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。,物理学检查,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。,手足口病的诊断标准,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原
12、学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。,手足口病的诊断标准,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,临床分类 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐； 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹； 惊厥 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱
13、或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,手足口病的治疗,4 第四部分,EV71感染临床分期,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。 1期：手足口出疹期：发热、出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期痊愈； 2期：神经系统受累期：多发生在病程5天内，表现为嗜睡、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈项强直等脑
14、膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。密切监测生命体征； 3期：心肺功能衰竭前期：多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键； 4期：心肺功能衰竭期：病情继续发展，临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。早期给予机械通气是抢救生命的关键。 5期：恢复期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗。,手足口病治疗,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期
15、识别,门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,重症治疗液体疗法,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。 第4期：休克病例在应用血管活性药物
16、同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,重症治疗血管活性药物使用,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,第3期： 此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,重症治疗血管活性药物使用,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,第4期：治疗同第3期。 如血压下降，低于同年龄正常下限，停用
