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1、个人简介,福建医科大学附属泉州第一医院城东分院大内科科护士长 中国糖尿病教育者（CDS） 泉州市护理学会康复与糖尿病专委会主任,危重患者血糖控制目标的实施： 护士做什么？,福建医科大学附属泉州第一医院 庄玉君 泉州 . 2015.05.23,3,目录,危重患者血糖异常的危害及处理,影响危重患者末梢血糖的因素及对策,POCT规范对于血糖仪的要求,拜安康血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求,已知DM,应激性高血糖,高血糖,正常血糖,低血糖,NGT,低血糖,控制良好的DM,院内高血糖标准：(AACE/ADA、ACP、NHS、中国住院患者高血糖管理专家共 识) 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7.
2、8mmol/L 低血糖标准：血浆葡萄糖水平 3.9mmol/L,Dungan KM, et al. Lancet. 2009 ; 373(9677): 1798807. 童南伟.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(征求意见稿).第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编., 7.8mmol/L,3.9mmol/L,成人住院患者血糖的构成,除NGT外，均需要引起医生的关注,急诊科患者血糖异常发生率高,急诊内科患者n=2246,随机血糖高于7.8 mmol/L,血糖11.0 mmol/L：29.3%,血糖为7.8-11.0 mmol/L：43.6%,急诊危重症患者不论是否有糖尿病病史，在应激状态下往
3、往有血糖升高或胰岛素抵抗，严重地影响着疾病的发生与发展,肖有为.山西医药杂志.2010;39(2):187-188,随机血糖值范围,不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例,N=123,赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,重症患者血糖异常发生率高,7,重症患者高血糖常见于三类人群,合并DM的重症患者,应激性高血糖患者，常见于重症患者早期 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等 休克状态，尤其败血症引起的休克等 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者 因手术需胃肠外营养患者,1. Marie-Reine Loss
4、er, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 43(1):62-64,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,应激性高血糖患者死亡风险更高,与血糖正常人群 相比，死亡风险增加的倍数,P0.
5、05， vs.血糖正常人群,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,*,*,*,11,12,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖,研 究显示：平均 血糖水平高低与I CU患者预后相关 血 糖的波动也同样影 响血糖控制的效果， 并对预后 产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标,血糖波动大可导致死亡 风险增加,血糖波动大可导致死亡 风险增加,血糖波动大可导致死亡风险增加,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes
6、mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,13,血糖波动,低血糖,危重患者死亡的 风险,高血糖,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between mea
7、sures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,14,Thomas J, et al. Heart Lung. 2010;39(3):217-25,15,Thomas J, et al. Heart Lung. 2010;39(3):217-25,2008,16,控制高血糖的益处,患者血糖控制于6.1m mol/L与11.1m mol/L的患者相比 住院病死率降低34% 器官系统功能障碍减少40% 急性肾功能衰竭的发生率降低了
8、41% 血源性感染(菌血症)的发生率降低了46% 非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44% 降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间,17,危重患者血糖控制目标,2009年美国AACE和ADA联合发布声明： 危重症患者的血糖控制目标为7.810mmol/L，并视患者的具体情况而定 但不推荐10mmol/L 无糖尿病的患者应激状态解除后血糖应控制在6.17.8 mmol/L 糖尿病患者的血糖目标仍为7.810mmol/L 要求在1224h内使血糖达标,如果血糖6小时仍未达标或胰岛素 泵入速度超过10U/h， 请通知医生,18,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规
9、范(试行).2011.,非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标,19,院内高血糖患者的血糖控制目标分层,3. 严格控制,2. 一般控制,1. 宽松控制,FBG或PMBG：4.4-6.0 mmol/L 2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L,FBG 或 PMBG：6-8 mmol/L 2hPBG 或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L 餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平： 13.9 mmol/L,内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志
10、.2013;29(3):189-195,20,高血糖的胰岛素治疗,启用胰岛素治疗的时机： 血糖10mmol/L ，使用静脉泵泵入胰岛素,21,胰岛素输注方案,起始剂量：0.1u/h/kg ，一般46U/ h ，根据血糖调整,22,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,高血糖的胰岛素治疗,血糖下降的速度 血糖以每小时3.95.6mmol/ L 速度下降 如果2 h 血糖不能满意下降, 提示患者对胰岛素敏感性下降, 胰岛素剂量宜加倍至1012U/ h 补足液体量的前提下血糖下降速度2mmol/L/h或反而升高，提示胰岛素用量应加大若血糖下降速度过快,
11、 则根据情况减少胰岛素的泵入 当血糖13.9mmol/L 时输注的液体更换为5%GNS或5%GS,23,高血糖的胰岛素治疗,用营养泵输入肠内营养液，匀速输入 选用适合糖尿病患者的营养剂（瑞代） 如果葡萄糖、肠内或肠外输入速度下降（或全肠外营养要换成肠内），胰岛素输 入速度减半，1小时内复测血糖,选用无糖配方的置换液 加强血糖检测，每1-2小时测一次血糖 停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内 复测血糖,24,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,高血糖的胰岛素治疗,如肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，异丙肾上腺素，多巴胺 停用时，将之前胰岛
12、素泵入速度减半，1小时内复测血糖,治疗ARDS等疾病时，可将氢化可的松每日总量持续匀速静脉泵入 停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内复测血糖,25,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,ICU胰岛素输注患者的血糖监测建议-1,进入ICU病房测初始血糖，2h后再测定一次 当血糖结果11.1mmol/L； 或5.6mmol/L； 或滴注停止； 或速率减少50%以上； 或大剂量静脉输注胰岛素； 或快速滴注血管升压药 应每30分钟测一次血糖,26,ICU胰岛素输注患者的血糖监测建议-2,开始使用胰岛素时，每小时监测1次， 连续3-4次血糖值在目标范
13、围内，调整为2-4h监测1次； 调整胰岛素用量及胰岛素用量4u/h时，应每小时监测1次； 进行肠内或胃肠营养支持的患者，每2h监测1次； 若血糖水平3.5mmol/L时，暂停泵注胰岛素，并给予静脉注射50%葡萄 糖20ml或给予患者进食等方法升高血糖，每30分钟监测1次 至血糖稳定于4.4mmol/L以上，调整为每小时监测1次 当患者出现心悸、出汗、饥饿感及其他原因不能解释的病情变化时， 要临时监测血糖以排除低血糖,27,发生低血糖时的处理及血糖监测,低血糖已纠正: 了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态血糖 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测，以
14、避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未纠正: 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,28,Thomas J, et al. Heart Lung. 2010;39(3):217-25,小 结,高血糖、低血糖和血糖波动均会增加ICU患者死亡率 当血糖10mmol/L ，开始启用胰岛素治疗 危重患者血糖控制目标为 7.810mmol/L 危重患者血糖10mmol/L都是不可接受的 无糖尿病的患者应激状态解除后血糖
15、控制目标为6.17.8 mmol/L之间 准确及时的血糖监测对于危重患者尤为重要,对于ICU危重患者的血糖水平应给与特别关注,29,目录,危重患者血糖异常的危害及处理,影响危重患者末梢血糖的因素及对策,POCT规范对于血糖仪的要求,拜安康血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求,30,影响因素设备方面,代码不一致：手动、自动或免调码 试纸条过期 试纸保存不当（温度、湿度、PH值、海拔高度） 干燥、阴凉、避光、密封 开盖后3个月（葡萄糖氧化酶法） 用至失效期（葡萄糖脱氢酶法）,31,影响因素操作方面,消毒剂选择不正确 采血不当 未清洁 未校准,*质控记录应包括：测试日期、时间，仪器的校准，试纸条批
16、号及有效期，仪器编号及质控结果 #新批号试纸条、血糖仪更换电池、或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时,建立血糖仪检测质量保证体系,血糖仪检测质量保证体系=完善的室内质控+和室间质评体系,32,血糖仪与大生化检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次 每台血糖仪均应当有质控记录*，管理人员应定期检查质控记录 每天血糖检测前应先进行质控品检测；某些情况下#应重新追加质控检测；每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品 失控分析与处理 用血糖仪血糖检测的医疗机构均应参加血糖检测的室间质量评估,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,33,影响因素干扰物质,麦芽糖 半乳糖 木糖 氧 碘,对氨基乙酚 Vit c 多巴胺 麻黄素 龙胆酸 布洛酚 L-多巴,扑热息痛 甲基多巴 水杨酸盐
