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1、病例4：患者男性，23岁，学生。因发热12天，腹泻5天于2009年7月20日入院。初期的问题：（Initial Questions：）1.请列举该患者的临床问题？答：发热，腹泻，乏力，食欲下降，腹痛，相对缓脉，表情淡漠，咽充血，肝脾肿大，肠鸣音活跃。2.符合患者病情的可能诊断有哪些? (最可能诊断，次可能诊断，及其他可能的诊断有哪些？)答：发热可分为感染性发热和非感染性发热，后者可由肿瘤，血液系统疾病，风湿性疾病等疾病引起。最可能诊断：伤寒，败血症，副伤寒；次可能诊断：传染性单核细胞增多症，细菌性痢疾，恶性疟疾；其他可能的诊断：肝脓肿，急性肠炎，结核，恶性组织病。3.根据临床问题和可能诊断，该
2、患者需作哪些检查？答：血常规，大便常规；血培养，骨髓培养，大便培养，尿培养；肥达反应，外周血找疟原虫，EB病毒IgM抗体，结核抗体，PPD；胸片，肝胆脾B超，骨髓细胞检查；血沉。问题讨论：1、该患者的初步诊断是什么？初步诊断的诊断依据有哪些？答：初步诊断：伤寒并中毒性肝炎诊断依据：流行病学资料：流行季节；临床表现：持续发热、相对缓脉、表情淡漠、消化道症状、肝脾肿大；血培养和骨髓培养阳性有确诊意义，白细胞减少，嗜酸性细胞消失，肥达反应阳性，肝功能异常，肝炎病毒标志物阴性。2、肥达反应呈假阴性的原因有哪些？答：肥达反应假阴性：早期第一周；有10%-30%的患者肥达反应始终呈阴性，尤其以免疫应答能力
3、低下的老弱或婴幼儿患者为多见；早期应用有效抗菌药物治疗。3、伤寒有哪些主要和常见的并发症？哪种为最严重的并发症？答：伤寒并发症：肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎及肺炎、其他并发症。肠穿孔是最严重的并发症。4、伤寒患者在饮食上应注意什么？在高热、便秘、腹胀等对症治疗时应注意什么？何种情况下使用激素？使用激素时应注意什么？饮食：发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软食逐渐过渡，退热2周后才能恢复正常饮食。对症治疗：l 降温措施：高热时可物理降温。使用发汗退热宜慎重，以防虚脱。l 便秘：用生理盐水低压灌肠，或用甘油灌肠。禁用高压灌肠和泻药，防止肠出血、肠
4、穿孔。l 腹胀：饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。l 激素：有严重毒血症者（如休克，昏迷时），应在有效足量抗菌配合下使用激素。使用激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，在观察病情时应给予重视5、伤寒患者首选哪类抗菌药物作病原治疗？为什么？答：氟喹诺酮类药物为首选。氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；细菌对其产生突变耐药的发生率低；体内分布广，组织体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；大多品种系口服制剂，使用方便。6、儿童伤寒患者如何选择抗菌药物作病原治疗？为什么？答：第三代头孢菌素类在体外对伤
5、寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于儿童和孕妇。因氟喹诺酮类药物可能影响其骨骼发育，儿童和孕妇宜慎用。7、何谓伤寒细胞？有何意义？答：在伤寒中，巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片后称为“伤寒细胞”，具有病理诊断意义。 8、伤寒的病理变化特征是什么？答：伤寒的病变特征是全身单核-巨噬细胞系统增生，以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。9、试述伤寒病理分期与临床分期的关系？答：伤寒的病理分期为髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期。伤寒的临床分期为初期、极期、缓解期、恢复期。其关系如下。第1周：为髓样肿胀期，相当于初期，有发热、消化道症状。第2周：为坏死期，肿大淋巴结发生坏死。第3周
6、：为溃疡期，坏死组织脱落形成溃疡。其中第2-3周相当于极期，可出现稽留热、相对缓脉、表情淡漠、消化道症状、皮疹、肝脾肿大等，并可出现各种并发症。第4-5周：为愈合期。相当于缓解期、恢复期，体温逐渐恢复正常，症状消失，肝脾回缩。病例5：患者王X，女，6岁。因高热、惊厥12小时，神志不清3小时入院。初期的问题：1.请列举该患者的临床问题？答：高热、惊厥、昏迷，腹泻症状缺如，休克表现：神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在出血点和少量瘀斑，中枢神经系统症状：烦躁、抽搐、昏迷，严重者可出现呼吸衰竭。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?答：乙脑的呼吸衰竭先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾长，很少发生出血点
7、和瘀斑，脑脊液应出现病毒性感染样改变。流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可除外乙脑和流脑的诊断。3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血常规，粪便常规+潜血，脑脊液检查，肝肾糖电解质，大便培养、直肠拭子。诊治经过：入院后初步诊断为“乙脑，流脑待排”，给予升压药及青霉素治疗。后发现大便常规检查：粘液脓血便，镜检中红细胞、白细胞满视野，确诊为中毒性痢疾、混合型，并发DIC。给予扩容、纠酸，小剂量肝素和三代头孢菌素治疗，当日血压恢复正常，神志转清，3天后体温正常。大便培养结果：痢疾志贺杆菌。治疗7天，痊愈出院。问题讨论：1、中毒性菌痢的临床特点及临床表现？答：1.发生于夏秋
8、季，儿童多见。2.起病急骤，突然高热，严重的毒血症状，24h内可出现循环衰竭或中毒性脑病的临床表现。3.胃肠道症状轻微甚至缺如4.外周血白细胞总数及中性粒细胞均增高5.病情凶险，死亡率高。2、菌痢的肠道病变主要累及哪些部位？答：结肠和乙状结肠最为显著。3、菌痢的临床表现有哪些？答：全身感染中毒症状（如发热、全身不适等）以及肠道的痢疾三联征：便次多量少的粘液血或脓血便，痉挛性腹痛，里急后重。严重者可出现感染性休克和中毒性脑病。4、菌痢的诊断依据如何？l 接触史：可疑的不洁进食、或进饮史。l 临床表现：发热及痢疾三联征。l 大便常规检查：粘液脓血便，镜检WBC15个/高倍镜视野并有少量红细胞可做临
9、床诊断l 大便培养出痢疾杆菌可确定诊断。l 如全身反应重而肠道症状轻应考虑中毒性菌痢可能，应以生理盐水灌肠或肛门拭子行大便检查可诊断，迅速出现循环衰竭和脑病表现者可诊断为中毒性菌痢5、菌痢如何与乙脑鉴别？答：共同点：均发生在夏季，出现高热、抽搐及神志障碍，但中毒性菌痢的脑病症状出现较早，而乙脑的昏迷症状出现于发热2-3天后。中毒性菌痢大便培养痢疾杆菌阳性，乙脑时血清、脑脊液特异性抗体IgM阳性。6、简述菌痢的治疗？答：l 急性菌痢治疗包括一般治疗、对症治疗及病原学治疗。其中病原学治疗最为重要，首选喹诺酮类药物。而中毒性菌痢病情凶险，采取对症治疗为主的综合抢救措施，儿童宜选用三代头孢菌素，静脉给
10、药。l 慢性菌痢可采用全身与局部相结合的治疗原则，根据病原菌的药敏结果选用抗菌药，常采用联合用药，适当延长疗程。病例6：广东湛江患者，男，43岁。因腹泻8小时于2006年8月17日入院。初期的问题：1.请列举该患者的临床问题？答：急性起病，无痛性腹泻，无发热，无里急后重，大便为黄色水样便，无粘液脓血便体检血压偏低，有脱水表现。2.符合患者病情的可能诊断有哪些? 答：1 最可能诊断：霍乱（夏秋季节，剧烈腹泻继以呕吐，多为稀水样便多无腹痛，无里急后重，无发热）2 次可能诊断：细菌性食物中毒（夏秋季节发病，有集体进食同一食物及在潜伏期内集体发病的病史，伴有腹泻及呕吐等消化道症状。）3 其他诊断：菌痢
11、（寒战高热，腹痛腹泻，里急后重，黏液脓血便）3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血液分析，大便常规，粪便培养，肝肾功能电解质等问题讨论：一、简述霍乱的诊断？a. 流行病学史：是否来自疫区，夏秋季流行季节，有无腹泻病人接触史或不洁饮食史。b. 临床表现：无痛性、无发热的腹泻、呕吐。每日排出3次以上的水样便应注意本病。c. 病原学检查：细菌学检查（粪便悬滴染色、镜检）及粪便培养有确定诊断作用。血清学检查对培养阴性病例有辅助诊断作用。d. 确诊标准及疑似病例的诊断标准。诊断标准 下列 3项中有 1项阳性者，即可确诊：1. 凡有泻吐症状，粪便培养阳性者 2.流行区内，凡有典型临床表现，
12、而粪便培养阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测定呈 4倍以上增长，可确定诊断3. 在流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在粪检时可无不适，但检前5天或检后 5天内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱疑似诊断标准 下列 2项中有 1项阳性者，即可为疑似诊断：1）有典型症状，但病原学检查未确定者2）流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定 凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。2、本病的治疗措施？1. 按霍乱疑似病例严格隔离，及时上报疫情。病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续两次阴性方
13、可解除隔离；2. 及时补液，按中度脱水补充液体，应考虑患者心律快，血压低，故先选用静脉补液，带病情稳定好转再改为口服补液。静脉补液的原则是：早期、快速、足量、先盐后糖，先快后慢，同时纠正水、电解质或纠酸、补钙，见尿补钾。3. 适当使用抗菌剂和抑制肠粘膜分泌药物，抗菌药物可选用多西环素或环丙沙星、诺氟沙星等，连服3天；抗分泌药可选用氯丙嗪、黄连素等。4. 对症治疗：血压偏低，在补足液体后血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物；5. 注意监测病情，是否出现并发症如肾功能衰竭等，以及在快速补液中应注意有无急性肺水肿的征象。病例疟疾： 李，男， 37岁。因“发热一周”入院。于国庆期间每日出现寒
14、战、高热、体温高达39，伴畏寒、乏力、持续4-5小时后出大汗自行缓解。退热后一般情况尚可。病后2天出现尿黄，巩膜黄染，无恶心、呕吐与腹痛。既往：体健，无肝炎、结核病史。查体：T 37.5， P 110bpm, R 23bpm, BP 82/55mmHg神志清楚，精神稍差，巩膜皮肤轻度黄染，眼睑结膜稍苍白，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，质中等。腹水征（-），肠鸣音不亢进，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。初期的问题：1.请列举该患者的临床问题？（切记临床问题从以下方面归纳和列举，包括病史、体检、需要评估或治疗的异常的辅助检查结
15、果）答：急性起病，出现寒战、高热、出大汗缓解，伴有黄疸，乏力等消化道症状。2.符合患者病情的可能诊断有哪些? (最可能诊断，次可能诊断，及其他可能的诊断有哪些？)答：急性起病，出现寒战、高热、出大汗缓解，高度怀疑疟疾。但患者出现黄疸，伴有乏力，且缺乏疟疾周期性寒战发作的规律，需排除黄疸肝炎诊断。3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血液分析，大便常规，肝肾糖电解质、腹部B超，查疟原虫，病毒性肝炎全套实验室检查：血常规：WBC 3.5G/L，N 52%， L 0.48、网织红细胞0.02（0.005-0.015），Hb 85g/L,PLT 273G/L尿常规：尿蛋白（+），尿胆红素（-），尿隐血（）BCA：ALT 58U/L，AST 36U/L，ALB 45g/L，TBil 38.5umol/L，DBil 12.5umol/L, Bun 4.9 mmol/L, Cr 64 umol/L,K+ 3.5mmol/L, Na+ 145mmol/L, Cl- 112mmol/L, Ca+ 2.2 mmol/LStool Rt: 白细胞0-3个/HP, 红细胞0-2个/HP肝炎病毒标志物：HBsAg
