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1、吉林电力股份有限公司二道江发电公司“3.15”人身死亡事故调查报告书1、 事故简称： 吉电股份二道江发电公司“3.15”人身死亡事故 2、 企业详细名称：吉林电力股份有限公司二道江发电公司 业别：火力发电三、企业隶属关系：上级直接管理单位：吉林电力股份有限公司四、企业经济类型：股份有限公司分公司 五、企业详细地址：吉林省通化市二道江区东明路868号 联系电话：0435-3783016 传真电话：0435-3762788六、企业成立时间： 1998年09月26日， 注册地址：吉林省通化市二道江区东明路868号，所有制性质：国有执照情况：非独立法人 经营范围：火力发电、供热；电站检修及服务业七、事
2、故起止时间: 2016年3月15日09时20分至2016年3月15日10时30分八、事故发生地点：吉电股份二道江发电公司100MW斗轮机处 九、事故现场紧急救护情况：拨打当地120后，通化市第二人民医院120医护人员到达现场紧急救护。十、事故发生时气象及自然灾害情况： 气温：10 其他：晴 十一、事故归属：吉林电力股份有限公司二道江发电分公司 十二、安全周期是否中断：是（ ） 否（）十三、事故等级（性质）：一般人身伤亡事故十四、事故类别：电力生产人身死亡事故 十五、本次事故伤亡情况：死亡1人。 十六、本次事故经济损失情况：（等待通化市政府事故调查报告下发后确定）。十七、本次事故对电网运行、电力
3、（热力）正常供应的影响情况：无 十八、危险作业分类：无十九、事故发生时不安全状态：二十、事故发生时不安全行为：二十一、触电类别：无二十二、事故前工况：100MW斗轮机停备中。二十三、事故经过及救援情况：2016年03月15日08时，燃料分场推检班班前会，班长王某安排周某某（死者，男，52周岁）到100MW机组斗轮机和200MW机组斗轮机进行设备巡检，重点看托辊及皮带接头。08时35分左右，周某某离开班组会议室去现场，08时47分，周某某独自经过油库北侧监控区域前往斗轮机现场(监控录像显示08时41分，与实际时间有6分钟42秒偏差)。08时35分，100MW机组斗轮机司机李某某开完班前会离开输煤
4、集控，约08时40分到达斗轮机现场，启动斗轮机，试车正常后停止等待上煤指令。9时10分左右，另一名斗轮司机宫某某离开输煤集控室，前往斗轮机现场。09时20分，100MW机组斗轮机司机李某某接到输煤集控值班员上煤通知（宫某某此时距离斗轮机大约还有40米），李某某鸣警铃后独自启动斗轮机悬臂皮带，运行约1分钟，发现斗轮机悬臂有明显振动，立即停止皮带运行。李某某从操作室走到悬臂上检查，发现有一人被卡在悬臂头部滚筒与横梁之间。立即通知燃料分场领导，拨打120急救，组织人员抢救，同时，汇报公司领导。09时50分，救援人员割断皮带救出伤者，送往医院。10时30分，经抢救无效死亡。二十四、事故报告、抢救及搜救
5、情况：事故发生后二道江发电公司立即启动人身事故专项应急程序，以电话形式汇报吉电股份公司、二道江区安监局，召开总经理办公扩大会议，成立公司抢救善后、事故调查、生产稳定三个应急小组，迅速开展工作；同时，吉电股份也立即将事故简要情况向集团公司、东北能监局汇报。当日12时左右，通化市事故调查组到公司开展事故调查。13时30分，吉电股份总工程师吕峰及安环部、生技部相关人员到达事故现场，并成立吉电股份事故调查组，开展事故调查。16时50分，吉电股份董事长陶新建、纪委书记工会主席李羽到达事故现场，在勘察现场、听取汇报后，对事故调查及后续工作进行了安排，对死者家属慰问安抚。16日10时，国家电力投资集团公司安
6、环部、火电部领导到达事故现场指导事故调查。二十五、事故原因分析： （一）周某某在没有与斗轮机司机取得联系的情况下，对100MW机组斗轮机悬臂进行巡检，在巡检过程中分析其部分肢体探入改向滚筒前皮带夹层内，被启动的皮带卷入头部改向滚筒，是造成死亡的主要原因。（二）斗轮机司机李某某在监护人未到场的情况下独自启动斗轮机作业，是造成周某某死亡的直接原因。二十六、事故暴露的问题： （一）周某某缺乏自我安全防护意识，在对处于备用状态的100MW机组斗轮机悬臂部位进行巡检过程中，没有与斗轮机司机取得联系，在未采取任何安全措施的情况下，肢体与可能随时运行的设备有接触，超范围巡检。（二）斗轮机司机李某某严重违反燃
7、料运行规程8.5.1.9条款“斗轮机作业必须一人操作、一人监护。”的规定，在监护司机没有到位的情况下，也没有就地检查就进行操作。（三）燃料分场推检班班长在班前会布置工作时，对安排给周某某的工作没有做危险点分析和安全交底；班组对员工的安全教育流于形式，员工安全防护意识差。燃料分场运行一班管理松懈，操作随意性大，斗轮机司机在无人监护的情况下独自启动斗轮机。（四）燃料分场管理问题突出，对安全规定和运行规程的执行管理和监督不到位，班组和作业人员危险点控制形同虚设；班组的设备巡检要求不细、界限不明、落实不到位；对设备运行中可能发生危险部位没有采取有效防范措施。（五）生技部对运行规程审批把关不严，对斗轮机
8、启动前警铃使用规定不细。（六）安监部对生产班组的班前会危险点及控制措施缺乏有效的监督检查，导致班组及作业人员安全意识不强、风险预控能力不够，工作中危险点控制措施没有有效落实。（七）公司总工程师技术管理履职不到位，运行规程审批把关不严，对员工的安全技术培训不到位。（八）公司生产副总经理没有履行好分管安全生产工作职责，对生产系统规程制度执行落实不到位，对分场和班组的安全管理不到位，对煤场高风险作业区域安全管理不到位，缺乏有效的预控措施；（九）公司党委书记“一岗双责”履行不到位，对安全风险及危险点预控不到位；（十）公司总经理履行安全生产第一责任人职责不到位，安全生产责任制和安全风险预控工作未得到有效
9、落实，安全生产保障体系和监督体系未有效发挥作用，安全教育培训不到位；二十七、事故责任分析和对责任人的处理意见：（1） 事故责任分析 1、周某某扩大巡检范围，将身体探入改向滚筒前皮带夹层内，被启动的皮带卷入头部改向滚筒，对事故发生负主要责任；2、斗轮机司机李某某在监护人未到场的情况下启动斗轮机作业，对事故负次要责任；(二）相关责任人处理 依据地方政府事故调查报告书责任认定，严格按照国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定相关责任人进行处理。二十八、预防事故重复发生的措施：（一）总经理立即组织生产系统班组长及以上管理人员针对此次事故召开安全生产紧急会议，布署保证安全生产紧急措施，保证安全生产稳定。（二
10、）开展安全生产整顿，按上级公司要求，对习惯性违章、“三确认一落实一考核”、两票三制执行、隐患排查和装置性违章治理等工作进行详细部署，堵塞安全管理漏洞，消除安全隐患，保证人身安全。（三）严格执行“三确认一落实一考核”安全工作规定，要求班长必须做到在安排工作任务的同时必须布置危险点及控制措施，并监督有效执行。作业组组长及成员在作业前必须对危险点和控制措施进行确认。在班组的安全活动、班前会、工前会进行工作布置时进行录音，进行跟踪检查，确保工作安排、危险点分析及预控措施落实到位。（四）对运行规程进行全面审查和修订，对斗轮机等燃料区域辅助设备的启停程序重新界定和规范。组织运行人员和检修人员对规程制度的学
11、习和考试，提高运行人员对规程的执行力。（五）对斗轮机悬臂走台安装警示标识，并在皮带两侧加装防护网；对斗轮机悬臂走台进行封闭管理。（六）明确斗轮机启动前响铃的时间、间隔、次数，同时增加声光报警装置，修改斗轮机启动控制程序，将响铃条件作为斗轮机启动允许条件。（七）制定检修巡检和运行人员工作联系的管理制度，进一步补充完善设备巡视检查的标准、内容及界限，并严格执行。二十九、本次事故伤亡人员具体情况序号姓名性别年龄工龄主管工作工种1工种2安全教育伤亡情况伤害程度伤残等级附注1周福华男52检修工检修死亡死亡死亡三十、调查组成员情况：三十一、附件清单附件1：通化市政府对吉林电力股份有限公司二道江发电公司“3
12、.15”机械伤害事故的调查报告附件2：二道江发电公司对“3.15”事故相关责任人的处理决定附件2： 二道江发电公司对“3.15”事故相关责任人的初步处理意见 2016年3月15日09时20分左右，燃料分场推检班周某某在没有与斗轮机司机取得联系的情况下，对100MW机组斗轮机悬臂进行巡检。在巡检过程中其部分肢体被启动的皮带卷入头部改向滚筒，造成死亡。此次事件，暴露出生技部对运行规程审批把关不严，设备管理不到位；安监部安全监督检查不到位，对公司的安全生产工作未能实施有效监控；燃料分场安全管理、运行管理、检修管理不到位，燃料分场斗轮机司机李某某严重违反规程规定。该事件给公司安全生产、经营发展均造成极
13、坏影响。为深刻吸取教训，根据国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定、二道江发电公司员工奖惩管理办法及二道江发电公司考核实施细则，经公司党政联席会议研究决定，对相关责任单位和责任人进行以下处理。一、因公司发生人身死亡事故，考核公司员工1个月全部绩效奖。二、对相关责任部门的处理1、燃料分场是公司输上煤系统运行、检修维护的直接管理单位，其对燃料设备运行操作、维护管理不到位，是造成此次事故的主要原因，是此次事故的主要责任单位。考核燃料分场全员2个月绩效奖，燃料分场推检班和运行一班是该事故的责任班组，加罚1个月绩效奖。2、生产技术部是公司设备技术的归口管理部门，对设备技术管理及运行管理不到位，是本次事故的
14、主要管理责任部门，考核部门管理人员2个月绩效奖。3、安全与环保监察部是公司人身安全监察归口管理部门，对公司安全监察、员工安全培训工作管理不到位，是本次事故的安全管理责任部门，考核部门管理人员2个月绩效奖。三、对相关责任人的处理1、燃料分场推检班检修工周某某缺乏自我安全防护意识，在对处于备用状态的100MW机组斗轮机悬臂部位进行巡检过程中，没有与斗轮机司机取得联系，在未采取任何安全措施的情况下，超范围巡检，对事故发生负有主要责任，因其已死亡，故不予追究其责任。2、燃料分场运行一班斗轮机司机李晓伟在监护人未到场的情况下，独自启动斗轮机作业，造成周某某死亡，是事故发生的次要责任者，给予记大过处分，加
15、重进行经济处罚，考核24个月绩效奖。3、燃料分场主任张立发，做为责任分场安全生产第一责任人，对现场安全管理监督不到位，对员工安全教育培训和技术培训管理不力，对本次事故负有主要管理责任，给予行政降职处分，并考核12个月绩效奖。4、燃料分场副主任王汝刚，分管检修工作，没有协助主任落实好检修工作的各项安全技术措施，对本次事故负有检修管理监督不到位的责任，给予行政撤职处分，并考核12个月绩效奖。5、燃料分场副主任邵守学，分管运行工作，没有协助主任落实好运行工作的各项技术保障措施，对本次事故负有运行管理不到位的责任，给予行政撤职处分，并考核12个月绩效奖。6、燃料分场运行专工、安全员宋新革，对运行人员技术培训专业指导不到位，对运行操作安全措施落实监督不力，在此次事故中负有专业监督不到位的管理责任，给予行政记大过处分，并考核18个月绩效奖。7、燃料分场检修专工张存华，对检修人员技术培训指导不到位，对检修作业安全措施落实监督不到位，在此次事故中负有检修专业监督不到位的管理责任，给予行政记大过处分，并考核18个月绩效奖。8、燃料分场推检班班长王超，是本班组安全生产第一责任人，对本次作业的安全风险分析、危险点辨识不全面，未对危险源进行有效的落实
