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1、 血液学检验临床实习带教的新思路谭丽， 魏小平(广州医学院 第一附属医院, 广东 广州 510230)摘 要 探讨提高临床血液学检验实习质量的方法，以培养同学们的临床思维为目的，从实习内容、实习带教方式及实习考查三个方面提出新的思路，培养真正具有临床水平的检验医师。关键词 ：血液学检验；实习教学 血液学是以血液和造血组织为主要研究对象的医学科学的一个独立分支学科。根据研究内容和范畴的不同又可以细分为多门分支学科，包括血细胞形态学、血液生化学、血细胞生理学、实验血液学、血液免疫学及遗传血液学等，随着医学院检验专业的崛起和发展，又形成临床血液学与检验这一分支，实际上，它是以血液学的理论-检验- 疾
2、病相互结合、紧密联系的新体系 1 ，该课程是检验系中学生反映最难掌握一门，长期以来该项教学都是难点，也是教师们不断探索改革的方向。多年来，我院接收了大量中专、大专、本科等来自不同院校的检验实习生，其中中专的实习生动手能力较强，理论基础偏差，所以很多实验是知其然而不知其所以然，而有一些学历较高的实习生则理论性较强，动手能力相对薄弱，这与在校期间学习的侧重点不同有关，因此，来到临床实习则可以弥补这些不足，让同学们在专业上可以更上一层楼。 临床血液学检验实习内容主要包括骨髓细胞形态学、血液生化以及凝血方面的检验，内容非常多，尤其是细胞形态学所需时间应该是最多的，但是因种种原因，包括实习医院的需要以及
3、学生本身的原因，血液学检验实习时间仅仅 4 周，其中凝血的时间是 2 周、骨髓细胞形态学和血液生化总共才 2 周，其中骨髓细胞形态学和血液生化是手工项目最多，需时最长的项目，虽然，在学校的课堂学习了很多血液学检验的内容，因为内容多且理论性强，这一门学科也是同学们认为最难的一科，因此，如何在这么短的时间内让学生能把理论知识和临床实验融会贯通，并且掌握好是我们主要考虑的重点，本人经过多年带实习生的经验及思考，从以下几个方面提出以下新的思路，希望能为血液学的实习提供有益的帮助一、实习时间及内容安排临床血液学检验实习时间在我院只有 4 周（有些可能 6 周） ，已经涵盖了凝血、骨髓细胞形态学和血液生化
4、，当然安排越多越好，但是因为我们不能改变的种种原因，只能在短短的四周下功夫，所以我们应该精打细算，把时间安排好，从前，我们的安排一向是凝血2 周，骨髓细胞形态及血液生化 2 周，现在，我们要把所有的内容融合在一起，同时又相对独立，让骨髓细胞形态学贯穿始终，因为它需时最长，在第一、二周同时主攻骨髓细胞形态学及血液生化，剩下的两周上午进行凝血的实习，下午主要看片实习，因为在实习医院上午是凝血标本最多的时候，所以可以上午主攻凝血，下午看片，因为有了第一、二周的全面训练，学生可以自行看片而无需总是找老师，并且一些比较少见的血液生化项目在4 周里容易遇到，这样既节省时间，也可以不必耽误老师的正常临床工作
5、。二、实习带教方法根据实习的内容从以下三个方面阐述具体方法1. 骨髓细胞形态学：细胞形态学检验时血液学检验教学的重要内容，尤其是血像、骨髓象的分析是许多血液病诊断或辅助诊断的重要依据，贯穿血液学检验的大部分内容 2 ，骨髓细胞形态学对于学生来说是最难也是最枯燥的一项，90%的学生都不愿意长期坐在板凳上盯着显微镜，从前我们都是给一些典型的骨髓涂片让学生自己看，系统的讲解较少，同学们兴趣也不大，忘得也快，所以我们首先要把他们的兴趣提起来，要做到这一点得从临床病例说起，实实在在、活生生的例子最能提起同学们的兴趣，这也是在校园学习最缺乏的东西，比如可怕的白血病，为什么会引起患者出血、肝脾肿大等症状，为
6、什么大多死于感染，先借用PBL 的一些方法提出问题，然后转入引起白血病的根本原因，再举一个真实的临床病例来验证所说的，让同学们意识到并且渴望去了解骨髓。接着我们就需要系统向同学们讲授骨髓细胞的发育、形态的特征及血液病诊断报告的发放，讲的过程要结合图片进行讲解，讲的内容要系统、具有连贯性，简明扼要并且清晰，需要强调的是，由于在学校已经学了很多内容，一些很细的理论不必再花时间讲解，同学们可以自主学习， 。然后就是同学们自己看片的时间，这个时间贯穿于临床血液学检验实习的全过程，只要是空闲的时间都可以看，在看片的过程中，骨髓细胞图片资源库在其中占据举足轻重的作用，因为资源库有大量各种血液病骨髓细胞的图
7、片 3 ，同学们首先看大量的图片，在脑中有一个整体的印象，再看实际的骨髓涂片。以往，老师会拿几个典型血液病的骨髓涂片给同学们看，因为有先入为主，同学们也就心不在焉的看一看，也没什么印象，而且也没体验实习到具体一份骨髓发报告的全过程，我的建议是，因为时间太短，绝不可能了解所有血液病的骨髓形态，我们需要教给他们的是如何发一份骨髓报告，过程如何，做的过程如何与临床结合，这就需要老师的帮助，由于每天都有许多临床患者的骨髓标本，可以让同学在不知道结果的情况下实实在在参与到老师的实际工作当中，从挑取合适的骨髓涂片、染色、显微镜观察，最后到写一份完整的骨髓诊断报告，全程参与，带着好奇心去做，兴趣就会倍增，学
8、得也会更主动，当了解了全过程我们也就达到了稍微引入门的目的，毕竟时间太短，修行就只能靠个人了。2. 血液生化试验 实习血液学检验血液生化试验在临床上多是一些纯手工的且诊断意义较强的试验，操作比较繁杂，按照操作规程进行操作并不难，这些实验并不是一些常规的实验，不是每天都会有，如果学生不进行实际操作，很难有深刻的印象，因为标本量不多，所以在四周内，只要有样本就可以在老师的帮助下进行实验，而老师需要做的不仅仅告诉他们如何操作，做之前要先解释实验的原理，针对性要强，不要长篇大论的理论，密切结合临床，然后在做实验的过程中进行进一步解释，因为操作步骤很多，每一步的操作都要提出问题，让同学们了解为什么，这样
9、操作就不是单纯的操作，让同学在大脑留下深刻的印象，例如血红蛋白电泳，首先要提取血红蛋白，如何提取，为什么在提取前要先洗血球，为什么要洗三次，和血球的多少有没有关系，溶血素的作用是什么，为什么要用四氯化碳，有什么作用，电泳浓度、电泳时间如何定？手工和仪器有什么区别，两者在方法上有什么异同？当解决这些问题以后，对于这个实验内容就基本掌握了，有时还可以开发出学生想象的空间，提出新的改进方法，甚至加入了科研的思路。3. 凝血实验 凝血试验在临床上基本上都是自动化的凝血仪完成，操作非常简单，我们教给学生的重点不是操作，而是如何对凝血仪所做出的结果进行正确的审核以及为临床医生提供合理准确的建议，因此在指导
10、的时候，我们所重视的是标本的采样、检测项目的原理，结果的影响因素，还有检测质控，比如一个患者凝血四项中的 APTT、TT 时间明显延长，而PT、Fbg 却在正常范围内，这个结果能否报告给医生，我们要教学生考虑的首先是这两项的质控是否在控，如果在控，我们则需考虑患者的标本采集有没问题，如标本有没有凝固或小凝块、但是凝块既会引起 APTT、TT 时间延长，也会引起 PT、Fbg 异常；有没有在抽血的时候混入了肝素，因为肝素可以引起 APTT、TT 时间延长，而不影响 PT、Fbg，所以要询问抽血的护士有没混入肝素，如果是人为加入肝素，则需提醒护士重新抽血再检测，如果没有混入肝素，我们则需询问医生患
11、者所患的是什么疾病，有没进行一些抗凝治疗（如肝素、华法令等） ，当了解了这些，我们就知道这个报告是否准确，能不能发出去，需要提出什么建议，因为每天都会有不少的异常的报告，在针对这些异常引导学生去提出问题、思考问题继而解决问题的过程中，同学们就会在不知不觉中掌握了很多凝血的知识，并会促使他们主动去翻查书籍，通过理论联系实际把它们牢牢记在脑中而不会很快的忘记。三实习考试实习考试实际上是检查学生在实习期间的学习情况，通常老师都是抽取某个项目让学生进行操作，再结合一些笔试来考查，内容较单一，效果不明显，其实，同学们经过一段时间的训练，对于操作已经比较熟练，老师在带教的同时也掌握了同学的情况，包括实习纪
12、律，实习态度、操作的掌握情况等，所以在结束考试的时候，应该重点考察同学们解决问题的能力，比如凝血就重点考质控和审核报告，骨髓形态学则考如何发一份骨髓报告，当然这好像有些难，也可以将一些已写好的骨髓报告让同学们分析，考考他们的综合分析的能力，而血液生化则围绕操作中的问题考同学们实验过程中的思路，考试应该采取更灵活的方式而不要流于形式。 综合以上所说，临床血液学检验因其学科有别于其他临床检验科目的特点，在实习的带教过程中需要强调的是与临床密切联系，培养同学的临床思路、解决问题的能力以及与临床沟通的能力，所以在带教的过程中要应该一直沿用该思路，只有这样才能培养出真正的检验医师而不是单纯的操作者，把同
13、学们的自学、创新及科研等各种潜能更好的调动出来。参考文献1 许文荣,王建中. 临床血液学与检验M ，北京：人民卫生出版社， 2007: 1-2.2 林梅双,陈冬雁,罗健留. 血液学检验细胞形态学的教学改革和实践J .中外医疗, 2009, 28(32): 102-103.3 赵新东,管洪在,吴春梅, 乔红. 临床血液学和血液学检验教学资源库的建立与实践 J. 西北医学教育, 2009, 17(4): 814-816.4 杨亦青 ,薛素冰,张艳超,李萍,郑文芝. 临床血液学和血液检验课程实验教学改革探讨J. 医学教育探索, 2009, 8(3):306-308.New idea about cl
14、inical practice teaching of hematology test Tan Li， WE Xiao-ping(First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, Guangdong, China)Abstract: To investigate the method of improving the practice quality in examinations of clinical hematologic and train students in clinical thinking, new idea from the three aspects of practice content、 the mode of clinical teaching and practice examination was put forward, the training of laboratory physician with clinical level was achieved.Key Words：hematology test; practice teaching
