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1、深呼吸助手在哮喘的诊断与治疗中起到的作用支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后，气道反应性增高，当接触各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻而出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。虽然哮喘的发作或加重是阶段性的，但气道的炎症是长期存在的。全球哮喘防治创议（GINA）方案明确指出，哮喘要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，并建立治疗监测评估再治疗再监测再评估的长期管理模式。呼气峰流速是主要放映大气道阻塞程度的一项指标。它比临床症状更为敏感及客观地反映患者的气道阻塞程度及病情变化，监测PEF可以在症状出现之前帮助发现病情恶化的早期征象。PEF测定在哮喘的诊断和
2、治疗中占有重要地位，在哮喘临床研究中也承担重要角色，国内外已将PEF监测作为对哮喘患者进行教育管理的重要内容之一。但PEF测定受用力依赖性、呼气力量等影响，准确测量需要病人最大用力。因此GINA方案建议5岁以上的患者有条件可以每天坚持测PEF，并记录在哮喘日记中作为监测哮喘的一种方法。深呼吸助手就是峰流速仪测定呼气流速(PEF)和第一秒呼气量(FEV1)并记录到APP中，实现对哮喘的管理。深呼吸助手在哮喘的诊断与治疗中也担任着重要角色。哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，
3、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 深呼吸小助手可以记录患者的PEF值，记录患者每天所测到的数据，形成一份报告的形式，测试结果一目了然，还能通过添加关注人的功能添加家人和医生，让家人和医生时刻关注患者的病情。时刻了解患者
4、的PEF值，这在哮喘的诊断过程中大大地节省了许多时间，医生能很好地了解到患者的具体情况，为患者接下来的治疗作了很好地铺垫。鉴别诊断 1、慢性阻塞性肺疾病：该疾病多见于具有长期吸烟史及（或）环境职业污染接触史者，中老年男性居多。常见症状为长期咳嗽、咳痰，喘息、胸闷，活动后呼吸困难，疾病急性发作时或疾病进入晚期、严重阶段，患者静息状态下即可能出现呼吸困难。在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等全身性症状。合并感染时可咳血痰或咯血。其特征为气流受限不完全可逆（不同于哮喘，哮喘是可逆性气流受限），呈进行发展。确诊需要肺功能检查：吸入支
5、气管舒张剂后，FEV1/FVC70%。2、心源性哮喘：常见于有器质性心脏病基础的老年患者发生急性左心功能衰竭时。发作时的症状与哮喘发作类似。心脏病科包括冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等。科咳出粉红色泡沫状痰液。胸部X线检查和心脏超声检查科发现心脏增大、左心室射血分数降低等。3、大气道肿瘤或异物：气管或主支气管内发生肿瘤病变时，由于大气道梗阻，患者可能出现呼吸困难、喘鸣音等，但是对支气管扩张剂的反应差，胸部CT、肺功能检查、气管镜检查等可提供相关诊断依据。笔者曾见到类似病例，之前被误诊为哮喘很久，使用治疗哮喘药物无效，延误了疾病的最佳治疗时机。4、其他少见疾病：如变态反应性支气管肺曲菌病、
6、变应性肉芽肿性血管炎、嗜酸粒细胞性肺浸润等，症状与哮喘类似，但按照哮喘治疗效果很差。这时需要进行一些必要的辅助检查，如经气管镜检查进行分泌物细胞分类及肺活检、外周血嗜酸粒细胞计数、血清总IGE及霉菌特异性IgE抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、胸部CT及鼻窦CT、肺功能检查等，甚至必要时需要进行开胸肺活检、肾活检、肌电图等检查。明确诊断才能得到正确的治疗。哮喘的治疗哮喘治疗与管理目标是实现“哮喘总体控制”。实现这一目标应遵循GINA和我国支气管哮喘防治指南提出的“评估治疗监测”的哮喘治疗与管理模式。1、准确评估哮喘的控制水平；按照哮喘分级标准评估哮喘的控制状态分为完全控制，部分控制和未控制。按照不同
7、的控制水平给予不用的治疗级别，以实现哮喘总体控制目标。2、起始治疗方案是按照病情严重程度（间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续）进行分级（1级、2级、3级、4级），在治疗过程中不断反复评估哮喘控制水平，根据控制水平的变化调整治疗方案。除了间歇状态外的哮喘患者，均需给予以吸入激素为主的控制性药物长期治疗，病情较重的患者需给予吸入激素联合其他药物的联合治疗方案。 症状明显未被控制的患者应从第3级方案开始治疗，对未控制且肺功能较差的患者（支气管舒张剂之后PEV占预计值百分比80%)可从4级方案开始治疗。“吸入型糖皮质激素+长效2受体激动剂”是指南推荐的中，重度哮喘患者起始治疗的首选方案。目前常用的
8、ICS+LABA，如布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗，对中、重度哮喘患者的起始维持治疗推荐日剂量分别为640/18g和500/100 g。3、 监测并维持哮喘的控制：在给予相应治疗方案并达到哮喘控制至少3个月后才可以考虑降级治疗。降级治疗过程中需密切监测哮喘病情，失控时应再次升级治疗，以达到控制。降级治疗是为了确定患者的最低治疗级别和最低治疗剂量，同时减少药物的副作用和医疗费用。常用的ICS+LABA联合制剂如布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗，对中、重度哮喘患者的起始维持治疗推荐日剂量分别为640/18g（即布地奈德/福莫特罗160/4.5g2吸/次，2次/d）和500/100g，
9、达到哮喘控制3个月后，降级维持治疗推荐日剂量分别是320/9g和200/100g。当仍然能达到哮喘控制至少3个月以上时，可考虑单一使用原剂量的ICS继续治疗；若仍能达到哮喘控制至少3个月以上以上时，可再减少ICS的剂量，直至最低剂量维持治疗，个别患者也可以停用ICS，但需要继续监测病情变化，必要时重新开始治疗。不同支气管哮喘病情控制分级的治疗方案示意图 哮喘是一种显著影响患者个人、家庭和社会的慢性疾病。良好的患者管理有助于达到病情的完全控制，由于文化背景和医疗卫生体系的差异，哮喘管理可通过不同方式进行，包括以下几个部分。1患者健康教育：哮喘教育可帮助患者早期识别哮喘症状，减少对治疗和疾病的误解
10、，及时就医。通过教育，医务人员与患者及其家庭成员建立起密切的伙伴关系，实现“指导性自我管理”。哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。2通过联合评价症状和肺功能指标，监测哮喘的病情：简易的ACQ一5在临床研究中使用较多。肺功能可以客观地监测哮喘的病情变化及患者的治疗反应，避免部分患者与医务人员对哮喘症状严重度的低估，导致治疗不充分。PEF监测简便易行，是最常用的简易肺功能评估指标，在哮喘治疗早期，建议患者每天进行2次家庭PEF监测，待病情控制后可适当减少PEF监测频率。将长期规律的PEF监测特别推荐给有住院史的患者或对气流受限感知不佳的患者，帮助其识别早期症状
11、，避免致死性哮喘发作的危险性。3确认并避免接触危险因素：多种环境因素可能参与哮喘发病或诱发其发作，括变应原、污染物、食物和药物等。应指导患者和家属识别这些危险因素，充分了解危险因素对哮喘发病的不良影响，帮助其采取措施有效避免接触危险因素。4规律随访，制定长期管理计划：患者的药物治疗需要根据病情的变化及时调整，患者的吸入技术也需要医务人员反复进行强化，这一切均依赖规律随访，医患的定期互动。复诊时应讨论患者的问题，回顾任何与哮喘及起始治疗相关的问题。5建立预防急性发作的预案：急性发作的预防有赖于患者、医务人员的共同努力。首先应鼓励患者进行长期的病情监测，维持充分的药物治疗。其次是指导患者早期识别病
12、情加重。这里尤其要强调肺功能的重要性，因为肺功能指标(常用PEF)的下降早于不适症状的出现，提示患者尽早就医。鼓励急性加重的患者尽快到通常看病的医疗机构就诊。有哮喘死亡高危因素的患者需及时护理，密切监护。对缓解后的患者应教育其接受规律的、充分的维持治疗，避免危险因素，防止再次发作。因PEF测定在判断病情严重程度、调整药物剂量、考核疗效和监测病情变化等方面均有一定作用，全球哮喘防治创议（GINA）方案推荐在哮喘患者自我管理中应用峰流速仪简便易行、可重复性强。PEF测定有利于个体化自我管理计划的实行，避免哮喘急性发作。患者在家中用简易峰流速仪(哮喘小助手)进行PEF测定，根据哮喘的临床症状和PEF
13、测定值，采用类似交通信号灯系统的分区管理系统将病情按轻重程度划分为3个区（红。黄、绿区），根据分区不同采取相应措施。绿区；患者很少有症状，PEF实测值占个人最佳值得80%以上，此区患者可正常工作、生活。黄区；患者有哮喘症状，PEF实测值占个人最佳值的50%-80%，应据情况调整用药和观察病情变化。红区；患者休息时也有哮喘症状，并且活动受限，PEF低于个人最佳值的50%，提示为危险区，需立即吸入2激动剂，如PEF无改善应尽早到医院就诊。在自我管理计划中应用哮喘小助手的PEF监测可以减少口服激素、抗生素以及减少误工并提高生活质量。通过长期使用哮喘小助手来使哮喘得到有效控制，这让哮喘患者对以后的治疗有了信心，使治疗中的患者健康教育这一块更加容易进行。通过患者自己每天的日常检测报表中，医生也能很快地了解患者的肺功能检测指标。呼气峰流速仪的应用是近年的辅助哮喘诊断和进行哮喘病程监测的重要工具。应用时应注意一些问题,例如虽然大部分患儿的FEV1和PEF相关性好，但有些肺功能严重损害的患儿PEF测定可能相对较好，但如进行肺功能测定就能更真实的反映出严重的问题；还有些轻度间歇发作的哮喘患儿和一些严重的难治的哮喘患儿,PEF的日间变异率很小，甚至为零，所以对于那些严重的哮喘患儿只有在进行一段时间的积极治疗后，才可看到PEF变异率的变化。
