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1、 ”两癌“检查项目 质量管理 中国CDC妇幼保健中心 苏穗青 1 提高两癌检查项目效果 检出率低 质量管理 2 目录 一、质量管理概述 二、现场质量控制 3 质量管理概述 4 质量管理 定义：采用一系列精细化措施指挥和控制质量的活动。 包括：质量方针目标、质量控制、质量保证和质量改 进。 目的： 找到可操作、可行、可持续的依据和创新的经验。 发现问题障碍，分析偏离的原因。 确定需要采取的改进措施和策略。 质量管理-任何一项活动重要环节 调研调研 规划规划 实施实施 监测监测 评估评估 质量 管理 质量保障 定义：质量保障（QA, quality assurance） 为满足质量要求所提供的有计
2、划、有系统、 有效的管理措施（基础）。 性质：是一种预防性、提高性和保障性的质量管 理活动。从组织、程序、方法和资源等方面为项 目质量保驾护航。 7 质量保障基本要素 8 组织管理与服务网络 资金投入与后勤支持 社会动员与家庭参与 计划、方案与标准 队伍建立与培训 监督与评估机制 数据信息系统建立 质量控制 定义：质量控制（QC, quality control） 运用一系列测量方式对项目任何环节（活动） 的质量进行检查的过程。 性质：是一种过程性、纠偏性和把关性的质量管理 活动。通过技术手段对影响因素进行控制。 包括质量监测和质量评估。 狭义？广义？ 9 质控全过程-监测（督导）+评估 反反
3、 馈馈 反反 馈馈 全程质控 QA和和QC 目标是一致的，都是确保项目质量。 各不相同，又不可以相互替代，但有也有交 叉和重叠。不应该忽略任何一方。 因为性质重点不同，需要不同的人来承担。 11 现场质量控制 12 质量控制方法 13 现场 监督 在线 监测 综合质量 控制 现场质量监测基本条件 准备 计划、方案、手册、队伍、现场 实施 讨论、场景观察、考核、查阅资料 反馈 现场、书面 14 准备 制定制定计划和方案计划和方案 依据工作方案、技术指南、指标 针对主要问题-异常检出率、早期诊断率 参考以往质控和评估结果，时时数据信息 包括质量保障和质量控制 15 农村妇女两癌检查项目管理方案（2
4、015年版）目标 2015年完成1000万35-64岁农村妇女宫颈癌检查和120万 乳腺癌检查。其中，在试点地区为54.6万35-64岁农村妇 女采用HPV检测方法进行宫颈癌初筛。 进一步提高医疗保健人员的技术水平和服务质量，承担农 村妇女两癌检查人员培训覆盖率达到95%以上。 逐步提高农村妇女自我保健意识，项目地区妇女“两癌” 防治知识知晓率达到80%以上。 探索适合基层的妇女“两癌”检查服务模式和优化方案， 逐步建立“两癌”防治体系长效机制。 16 制定监督制定监督工具工具-手册手册 依据技术标准、规范、实践由专家共同制定。 手册内容： 质控要求，规定 质控框架，可操作、实用。 包括： 项
5、目、内容、标准、方法、评分等。 标准、指标 标准（Standard）包括管理、服务、信息。 指标（Indicator）包括管理、过程、效果。 17 组建质控组建质控队伍队伍 多学科、多层级人员（临床与公共卫生） 掌握大政策、具有大卫生观念 来自各级各类医疗卫生机构 接受培训 18 现场和流程现场和流程 确定现场 初筛机构、诊断机构、管理机构 方法流程 座谈、考核、观察、查阅 准备资料 以往督导报告 实时录入、系统监控数据信息 通知监督现场 19 实施 20 组织机构组织机构 投入投入 监督管理监督管理 流程流程 服务服务提供提供 服务环境服务环境 服务能力服务能力 服务流程服务流程 拓展经验拓
6、展经验 改进对策改进对策 报告报告 讨论讨论 现场考察现场考察 反馈反馈 查阅资料查阅资料 组织管理组织管理 质量监督质量监督 资金、物品资金、物品 信息信息 培训培训 IECIEC 质量保障质量保障 质量监测质量监测 报告、讨论 对项目认识，重要信息来源。 要点：阶段性进展，突出重点 组织管理、保障措施 检查流程、方法、参与机构 重点人群管理？转诊？随访？ 数据分析，比较成绩（异常检出、早诊率） 问题及改进措施（可操作、有效） 21 查阅资料 22 信息科 信息系统 管理科室 档案资料 质量保障信息。 要点：政策、资金、健教、培训、信息、质控。 印证汇报和讨论信息，体现档案管理能力 组织结构
7、和服务网络组织结构和服务网络 内容：主导部门、合作机制、网络建立 标准： 政府主导 有组织、承诺和政策支持、管理措施 部门合作 职责明确，开展活动、配合程度 工作网络 技术指导组、医疗资源利用、转诊网络 23 针对性、可操作、整合资源针对性、可操作、整合资源 资金与后勤保障资金与后勤保障 内容：资金管理、物质和设备、后勤保障 标准： 资金及时、足额到位。 资金拨付政策 配套资金到位 资金补助支持方案 专账管理 及时使用，使用率 物资、设备持续供应。 与服务量相匹配设备、物品、耗材持续供应。 后勤支持。 服务场所、交通等。 24 采购计划、合理分配、下拨记录、支出情况。采购计划、合理分配、下拨记
8、录、支出情况。 社会动员、社区参与社会动员、社区参与 内容：参与部门、开展活动、健康教育 标准： 部门参与 各司其责、参与部门 社会动员 充分利宣传媒体、覆盖程度、可接受性 健康教育： 政策与专业知识结合，专业知识科学准确 方式适宜、对象可接受、可获得 25 活动记录、照片、宣传材料等。 计划、方案与标准计划、方案与标准 以国家法律法规、规章制度及标准为基础 本级项目计划、实施方案 制度和流程 实验室操作流程、报告流程、质控流程 标准：技术标准、SOP、质控标准妇女常见病检查 技术指南宫颈癌诊断标准乳腺癌诊断标准 生殖道感染防治技术指南 26 针对性、可操作、国家以及地方、有展示、知晓、针对性
9、、可操作、国家以及地方、有展示、知晓、 应用应用 服务队伍服务队伍 内容：资质、成员、培训 标准： 人员资质：专业、岗前培训 队伍组成：辖区机构、多学科、与任务匹配 组织培训： 内容：专业+技能+政策 对象：关键岗（临床、信息及管理） 27 培训档案培训档案-内容、师资、培训数量成分、内容、师资、培训数量成分、 考核、总结考核、总结- 质量监督质量监督 内容：实施、效果 标准： 计划方案 可行，内容齐全，有针对性。 监督队伍 由多学专家及行政管理人员。 现场监督 逐级、频次，范围。 结果反馈 及时、有效 28 查阅计划、方案、通知、质控记录，反馈、监督队伍查阅计划、方案、通知、质控记录，反馈、
10、监督队伍 数据信息数据信息 内容： 收集、在线管理、人员能力、设备、资料 标准： 信息收集：统一原始登记册、个案表、月报及时整理、 录入（上报）。 在线质量：录入前质控、及时上报，逐级审核。 信息人员：接受培训、操作能力 系统建设：设备、功能；资料档案 29 原始登记、抽查、核对上报纸质表格，系统操原始登记、抽查、核对上报纸质表格，系统操 作考核、时时监控结果作考核、时时监控结果 现场监督 30 初筛门 诊 辅助科 室 实验室 监督重点 筛查流程、服务能力、异常管理、质量控制 督导现场督导现场 服务条件设备、环境 内容： 房屋设施：检查室、环境 基本设备：办公用具、电脑、资料柜 检查设备：检查
11、仪器、辅助用品 健康教育：针对性、专业+政策 要求： 环境：人性化、隐私、预防感染、与服务量匹配 设备：齐全、符合需要、处于功能位、年检证、专人 31 妇检门诊妇检门诊 环境 安全、区域、物品 基本设备 检查、取材、制片用具 32 阴道镜室阴道镜室 阴道镜：40倍放大镜、图像 辅助物品： 生理盐水、醋酸、碘 取活检标本用具 33 乳腺癌检查乳腺癌检查 触诊检查：环境、保护隐私 乳腺B超检查：仪器功能完善 图象清晰 探头型号7.5Hz 处于功能状态 有图像储存，并储存良好 X光机： 功能完善、处于功能状态、图象清晰 设备型号（DR ,CR, 其他 ） 取活检设备 34 病理科病理科 房屋设置（标
12、本、阅片、封片、保存） 染色试剂及设备（苏木素、伊红、计时器等） 检查设备（脱水机（手工脱水），包埋机、切片 机、展片机、干燥仪（干燥箱）、显微镜等） 切片保存柜、分类存放 35 服务能力-技能、理论 要点： 基本理论：基本知识、重点突出 基本技能：操作规范、步骤正确 针对薄弱环节，设置问题异常管理 标准： 技术规范 方法：试卷、询问、操作、抽查 36 宫颈癌筛查考核宫颈癌筛查考核 阴道分泌物：取材、涂片、镜检 宫颈细胞学检查 取材：部位、工具、方法、涂片、固定时间 制片：巴氏染色流程 阅片：报告、工作量 HPV检查：部位、工具、方法 37 阴道镜： 操作流程、病变部位识别、图像保存、报告 病
13、理： 制片、阅片、封片、保存 38 乳腺癌检查考核乳腺癌检查考核 触诊：体位、方法（顺序、范围、手法）描述 B超：对象、扫查范围、图像诊断、报告、运用BI- RADS分级 X光：对象、手法和熟练程度 、扫查范围（有无包括 淋巴结）图像诊断、 BI-RADS分级、报告 39 医学资料 要点: 检查记录、异常管理记录、检查报告 标准： 检查记录：齐全、准确 原始登记：检查对象登记、检查结果登记、异常病例登 记、随访记录 异常管理：及时、失访率、检查率 检查报告：规范、及时 方法：查阅：纸质记录、检查结果 40 异常病例管理异常病例管理 随访对象：各阶段检查结果 异常者 随访流程、制度 随访登记、随
14、访者、时间、 方式、次数 初筛机构与进一步检查机构 间配合 所有检查结果的汇总完成个 案表 41 规范结果报告规范结果报告 要求 报告应准确、及时和信息完整，保护患者隐私。 报告内容应当包括： 试验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历 或者门诊病历号。 检查项目、结果和单位、参考范围、异常结果提 示。 操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告 时间。 42 质量控制 内容： 所有环节-制度、措施、记录和结果、指标 标准： 制度：合理、执行 措施：自查（上下级、双签字、质控图） 督导（质评报告） 指标：来自方案、过程和结果指标 结果：反馈 方法：查阅、询问 43 践行质控要求践行质控要求 妇
15、科检查、宫颈细胞取材、乳腺触诊 复核510%的检查妇女。 宫颈脱落细胞检查 全部阳性涂片，5%阴性涂片进行抽查，由专家复核。 阴道镜检查 抽查10%结果正常；5%结果异常报告，由专家复核。 组织病理学检查 全部阳性以及10%阴性病理切片，由专家复核。 44 乳腺触诊： 抽查当日5-10例检查妇女复核临床检查符合率 乳腺B超： 抽查当日5-10%的检查妇女或调取5-10例留存的 图像现场复核乳腺超声检查BIRADS分级符 合率 乳腺X线： 抽查当日5-10%的检查妇女或调取5-10例留存的 图像现场复核乳腺X线报告符合率 45 实验室质量实验室质量 质量 保证 标本采集、 运送、保存 （试验前） 室内质控 （试验中） 室间质控 （试验中） 结果报告解 释及临床应 用（试验后） 46 临床临床+采集采集+实验室实验室 实验室实验室+临床临床 实验室实验室 实验室实验室 谢谢 细节决定成败！ 47
