电子病历及病历信息标准化

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1、第3章,电子病历与病历信息标准化,1 / 80,第3章,本章学习目标：,学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？ 2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？ 3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。,第3章,2 / 80,3.1 电子病历

2、概述,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,3.3 电子病历的实现及采用的主要技术,3.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法,3.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制,3.6 介绍几个主要医学信息分类系统,本章内容：,3 / 80,第3章,3.1 电子病历概述,3.1.1 病历与电子病历简介 3.1.2 电子病历系统及其功能需求 3.1.3 国内外电子病历研究现状,目,4 / 80,第3章,1. 什么是病历,病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的

3、。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。 病历的书写有严格的规范。,3.1.1 病历与电子病历简介,5 / 80,目,第3章第1节3.1.1,2. 纸质病历存在的问题,信息的独占性 信息的易损性 信息的不确定性 信息利用的被动性 信息再利用的障碍,6 / 80,目,第3章第1节3.1.1,3. 什么是电子病历,电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重

4、现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。,7 / 80,目,第3章第1节3.1.1,未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。,8 / 80,目,第3章第1节3.1.1,4电子病历的存储介质,EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不

5、仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。,9 / 80,目,第3章第1节3.1.1,5. 电子病历的特点,规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 传输速度快 共享性好 存储容量大 使用方便 成本低,10 / 80,目,第3章第1节3.1.1,6.电子病历的作用与意义,为医疗宏观管理服务 为医院管理服务 提高了管理的深度 提高了工作效率 提高工作质量 实现病人信息的异地共享 规范了医疗行为 为科研、教学服务,11 / 80,目,第3章第1节3.1.1,3.1.2 电子病历系统及其功能需

6、求 1电子病历系统,电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。,12 / 80,目,第3章第1节3.1.2,电子病历系统概貌图,13 / 80,目,第3章第1节3.1.2,2电子病历系统的功能需求,在性能方面必须保证： 易使用性（易于输入能快速查询）； 可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）； 可靠性（数据加密、信息是真实可信的）； 弹性（内容可扩展）； 及时性（随时随地快速获得）； 安全性（24小时不停机有备援机制）等六项功能特性。,14 / 80,目,第3章第1节3.1.2,3.1.3 国内外电子病历研究现

7、状,20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药研究所（Institute of Medicine）先后两次开展了电子病历进展状况研究并分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地

8、区已经成立了专门的研究机构，把EPR作为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。,1.目前国外电子病历的研究与应用现状,15 / 80,目,第3章第1节3.1.3,2.目前国内电子病历的研究与应用现状,经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。 国内电子病历多采用Word文档的形式，由医生自行选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临床

9、医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合各地卫生行政部门的规范要求。,16 / 80,目,第3章第1节3.1.3,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,17 / 80,目,第3章第2节,3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类,基础信息 是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体验。 诊疗信息 来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进

10、行检测表达出来的结果。,1. 组成元素,18 / 80,第3章第2节3.2.1,目,2.元素的形式,从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、影像型。 （1）文字型 文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告等。 （2) 图表型 是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表，如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的血压、心率曲线图，心电图等。 （3）影像型 通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰(灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X线胸片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。,19 / 80,第

11、3章第2节3.2.1,目,3.元素的分类,根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病历中的信息分类。 （1) 患者的一般信息 如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首页、住院记录及每页病程录楣栏上。 （2) 症状信息 为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中， （3) 体征信息 为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观察得到的信息，,20 / 80,第3章第2节3.2.1,目,(4) 实验室检查

12、信息 为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。例如, 通过放射线检查得到的x线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生化仪器检测得到血清酶活性数值。 （5) 诊断信息 这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类已达2036种。,21 / 80,第3章第2节3.2.1,目,3.元素的分类,（6) 治疗信息 这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包括两大类：医嘱和治疗记录。 1) 医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱和短期医嘱，其内容除了包括患者一般信

13、息、时间信息、执行人员信息外，主要是具体诊疗内容。 2) 另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。,22 / 80,第3章第2节3.2.1,目,3.元素的分类,（7) 疾病转归信息 患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别已有明确规定(I、II、III级甲、乙、丙类)，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。 （8）费用信息 费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险?哪一种保险? （9) 医护人员信息 病历为医师、护

14、士及各级医务人员所记录，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式确认，这不仅是对患者负责，也是承担也是承担法律效应的依据。,23 / 80,第3章第2节3.2.1,目,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,（1）系统模型结构化 病历是一个人的健康历史。它包含首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有一般文本文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型或模板，这些不同类别与不

15、同形式模板建立的是否合理，是否能有效地应用于医院的各个实际工作环节中是非常重要的，因此构建科学规范的电子病历模型是电子病历系统的基础与关键。,1系统模型的结构化及实现方法,24 / 80,第3章第2节3.2.2,目,（2）实现方法,1) 设计结构化的专科或专病病历模型 由于各科的病历都有固定的格式和内容，所以可以制定相应的病历格式模型，使用时调用即可。 例:急性阑尾炎主述, 习惯的描述是“转移性右下腹痛三个半小时”，而计算机结构化语言描述为“腹部，右下部位，疼痛，转移性，3小时30分种”。很显然，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理.,25 / 80,第3章第2节3.2.2,目,例如，当给一个

16、外科手术病人写病历时，可以调用外科的“手术记录”模板进行记录。,26 / 80,第3章第2节3.2.2,目,2) 病历模型应该是活动装配的 由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常，医院都有一个总体通用的EPR模型，为了适应不同的专业和病种，EPR可以自由地拼装组合病历信息，生成一个新的EPR信息。因此，通用EPR总体模型结构化十分重要，它必须能实现对病人数据结构化表达以及对病人数据的合理解释、分析。,27 / 80,第3章第2节3.2.2,目,2电子病历信息的特点,(1) 以时间为序 只有以时间为序的患病信息才能确切地反映疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗正确与否。以时间为序的特点为繁杂的病历信息表达提供了一个主轴，从而为信息的组织、排序奠定了基础。 (2) 以信息源为基础 为了客观、正确地对患者疾病作出诊断，客观、准确地反馈医疗的效果，病历中的信息必须是真实、可靠的，尽量避免转述、转抄等因素造成的遗漏、变相。