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1、第一单元 常见症状与体征总论：发热、咳嗽与咯痰、咯血、紫绀（发绀）、呼吸频率、深度及节律变化等症状和体征总计38个，主要掌握这些症状和体征的概念、原因、发病机制、临床表现及临床意义。第一节 发热【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。1、 概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温
2、调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围（腋温37，口腔温度37.3、肛温37.7），称为发热。2、发生机制发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。 （1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。 外源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。 内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-
3、1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。（2）非致热源所致：见于体温调节中枢直接受损；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。2006-3-032不直接通过体温调节中枢，需内源性致热源发挥作用的致热源是A. 肿瘤坏死因子B嗜酸性粒细胞C病原微生物D干扰素E. 白介素-1答案：C 解析;病原微生物不直接作用体温中枢，而是激活单核巨噬细胞产生内致热源作用体温中枢
4、引起发热。48.真题直接作用于体温调节中枢引起发热的是A病原体产生的外源性致热原B病原体产生的内源性致热原C白细胞产生的内源性致热原D白细胞产生的外源性致热原E白细胞及病原体产生的代谢产物答案：C解析：白细胞致热原属于内源性致热源，可以通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢。3、常见原因：感染性、非感染性 以感染性发热多见。（1）感染性发热 各种病原体如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，均可引起发热。（2）非感染性发热 （1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大面积烧伤、心肌梗死； （2）抗原-抗体反应：如风湿热、药物热，结缔组织病等。 （3）内分泌与代谢障碍：
5、如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。 （4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。 （5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑出血，颅内压增高等。（6）自主神经功能紊乱：如感染后低热，夏季低热，生理性低热等。4、 临床表现：发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义（1）发热的临床分度 以口腔温度为标准，可将发热程度分为： 低热： 体温为37.338。 中度发热：体温为38.139。 高热： 体温为39.141。超高热： 体温为41以上。协和习题2. 中度发热的口腔温度是A 3737.2B 37.338C 38.139D 39.141E 41以上答案：
6、C （2）临床过程与特点 在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。 高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。体温下降期：由于机体的自卫作用，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。此期多有大量汗出。（3）常见热型及临床意义热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。（1）稽留热：是指体温明显升高
7、在3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。15体温在39以上，24小时内波动1，这种热型为(2003)A.弛张热B.间歇热C.稽留热D.波状热E.不规则热答案：C(2003)49.真题稽留热最常见的疾病是(2005)A肺结核B大叶性肺炎C急性肾盂肾炎D疟疾E胸膜炎答案：B试题点评：稽留热指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。1
8、弛张热常见的疾病是（2005）A伤寒B肺炎C支气管炎D败血症E布鲁菌病答案：D(2002/2006)：一位发热患者，体温在39以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是 A稽留热 B波浪热 C间歇热 D回归热 E弛张热 答案：E 试题点评：一天内体温波动大于2，最低体温高于正常，符合弛张热特点。（3）间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，（骤升骤降），无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇
9、金病等。a) 波状热：是指体温逐渐上升达39或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热等。 5、常见伴随症状及临床意义 发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：（1） 皮疹：斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑
10、脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。（2） 皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。（3） 淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。（4） 结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。 （5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。 （6）关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾等。第
11、二节 咳嗽与咯痰 【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 1.概念咳嗽 是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。 咳痰 是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。2.咳嗽与咯痰常见原因 （1）呼吸道疾病各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染均可以引起咳嗽，呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原因。
12、（2）胸膜疾病 如各种胸膜炎、自发性气胸或医源性气胸均可引起咳嗽。 （3）心血管疾病 当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿时，引起咳嗽。 （4）中枢神经因素 脑炎及脑膜炎等也可引起咳嗽。 （5）其它：胃食管反流、服用ACEI类药物、鼻后滴流症等3.临床表现 （1）咳嗽的性质咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。 （2）咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、咳嗽变异性哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管
13、炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿；夜间咳嗽明显：左心衰竭、肺结核，与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。 （3）咳嗽的音色： 咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等； 金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管等； 犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患、气管受压和百日咳等； （4）痰的性状和量痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层：支气管扩张症、肺脓肿；痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染；日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能。（5）观察痰的颜色，有助理判断病因：黄色脓性，示有细菌感染；黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染；微黄奶酪痰见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝，提示白色念珠菌感染；
