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1、癌痛治疗临床病例分析,北京萌蒂制药 2004-7-22,癌痛与生活质量,疼痛是要求“安乐死”的第二原因 消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱 控制癌痛与提高生活质量（QOL） 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,关于有效的消除疼痛,科学的疼痛评估 遵循三阶梯止痛原则 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,科学的疼痛评估,最常用的评估方法：数字评估法（NRS） 必须进行逐日评估，以指导治疗 推荐建立控制疼痛的监督机制 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,遵循三阶梯治疗原则-1,口服给药方面 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷
2、丁”的做法 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,遵循三阶梯止痛原则-2,按时给药 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 反对只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量用到底 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,遵循三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物 反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,遵循三阶梯止痛原则-4,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 阿片类药物滴定
3、原则： 剂量从小到大 即释吗啡处理突发痛 每24小时调整剂量一次 提高单次剂量不增加给要次数 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,规范的疼痛处理原则,有效的消除疼痛 限制药物的不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面地提高患者的生活质量 摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,控制疼痛的标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天,摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,我们临床经常面对的问题,常规剂量或原来有效的止痛药止痛效果不佳 遇到需要长期大量服用强阿片类止痛药的病例担心安全性,问题1,如果常规
4、剂量患者止痛效果不佳 如果原来有效的止痛药突然效果不佳 您选择： 1.轻中度疼痛-升级,换更高阶梯的止痛药 2.中重度疼痛-调整(增加)原有药物剂量 3.换其它的药试试 4.选择几种药换着使 5.加上另外一种强阿片药,正确的选择,如果常规剂量患者止痛效果不佳 如果原来有效的止痛药突然效果不佳 您选择： 1.轻中度疼痛-升级,换更高阶梯的止痛药 2.中重度疼痛-调整(增加)原有药物剂量 要点：转换更高级别的药物要及时-及时切换 调整原有药物的剂量要及时-及时调整,及时调整的原因-关键是打断恶性循环,控制势不可挡的疼痛，关键是通过及时的止痛 打断失眠 疲乏 疼痛 失眠 恶性循环 病人疲劳不堪，情绪
5、低落，缓解需要34周。 在几天住院治疗后，如疼痛仍持续，病人和工作人员的信心就会明显下降。 -摘自倪家骧、樊碧发、薛富善等临床疼痛治疗技术487页,问题2,如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患者您会选择: 1. 用 , 没问题,吗啡控缓释片非常安全,只要是有效的止 痛剂量 2. 用 ,有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多久了,别让他受罪了 3. 换其它的药试试 4. 选择几种药轮换着使,推荐的答案,如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患者您会选择: 1.用, 没问题,吗啡控缓释片非常安全,只要是有效的止 痛剂量 2.用, 有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多 久了,别让他受罪了,循证医学的证据,11
6、882例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% - Boston Collaborative Drug Surveillance Program Porter J, Jick H,1980,美施康定剂量调整方便快捷 病例来源：天津市第三中心医院胸外科 病人概况：男，65岁 病史：左肺癌切除术后，复发 服用镇痛药史：美施康定5个月 止痛疗效：疼痛控制（NRS评分法） 3分 主治医生：田振伟,具体病例分析-1,疼痛处理过程,2003年底入院 初始剂量30mg美施康定Q12h 2004年1月12日 调整剂量60mg美施康定Q12h 2月3日 调整剂量90mg美施康
7、定Q12h 4月5日 患者死亡 反馈： 患者疼痛控制满意，睡眠良好,具体病例分析-1,60mg/日,120mg/日,第,180mg/日,该病人的用药反应,主要在开始用药时有恶心、呕吐等 用胃复安处理，3天后耐受,具体病例分析-1,常规剂量（10mg或30mg）疗效不满意时 病例来源：天津南开医院内二科 病人概况：贾宝文 男 77岁 病史：肺癌 疼痛评估：NRS评分？ 服用镇痛药时间：4个月 疗效:满意（NRS评分3） 主治医生：张萍 王红梅,疼痛的药物治疗过程,2004年1月入院 初始剂量美施康定30mgQ12h 3月3日 调整剂量美施康定60mgQ12h 3月6日 调整剂量美施康定120mg
8、Q12h 3月8日 调整剂量美施康定150mgQ12h 4月8日 患者死亡,具体病例分析-1,通便灵-便秘,该病例的辅助用药,具体病例分析-2,长期大量口服美施康定的安全性 病例来源：天津一中心宁养院住院病房 病人概况：刘全福 男 69岁 病史：前列腺癌术后骨转移 疼痛评估：NRS评分7-8 服用镇痛药时间：6个月 疗效:非常满意（NRS评分0-2） 主治医生：礼青,具体病例分析,剂量调整方便快捷 服用止痛药史: 患者先服用芬必得止痛，入院前两周改为MST30mg 03年12月9 美施康定 30mg Q12h 03年12月26 美施康定 60mg Q12h 04年3月8 美施康定 90mg Q
9、12h 04年3月10 美施康定 120mg Q12h 04年4月 21 美施康定 270mg Q12h 5月1日出院,具体病例分析,剂量调整方便快捷 服用止痛药史: 6月2日病人因疼痛加剧再度入院治疗，疼痛评分6-7分 04年6月 2 美施康定 300mg Q12h 04年6月3 美施康定 390mg Q12h 04年6月15 美施康定 420mg Q12h 同时加用意施丁（消炎痛控释片）25mg Q12h 至今住院治疗,具体病例分析,60mg,600mg,300mg,840mg,120mg,疼痛评分,7-8,3,0,6,0,1,3,爆发痛处理,患者第二次入院后，存在爆发痛，约有一周的时间均
10、采用吗啡针10mg肌注1-2次/日处理,副反应处理,服药量大时患者有胃部饱胀感，加服胃复安后好转 便秘：主要是对症处理 果导、液体石蜡、甘露醇、蕃泻叶、开塞露，必要时灌肠处理,阿片类药物常见不良反应的药物处理,临床医生推荐 恶心、呕吐重在预防一旦出现可选择： 氯丙嗪、胃复安、吗丁林、舒必利 劳拉西泮、氟哌定、羟嗪 恩丹西酮类 皮质激素类药物 摘自于世英如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应,阿片类药物常见不良反应的药物处理,临床医生推荐 便秘重在预防用药一旦出现可选择： 刺激性缓泻剂：麻仁润肠丸、番泻叶、便乃通、杜秘克 容积性强效泻药：硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、山梨醇 经验：如果属于肠蠕动减弱导
11、致的便秘可选择上述药物 - 摘自于世英如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应,其他认识上的问题,避免“轮盘赌”的治疗方法 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物 避免一种强阿片类药加另一种强阿片类药 要注意镇痛药物的定位、升级、剂量的滴定及不良反应的预防,摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展发言稿,阿片的止痛作用,通过、和受体介导 高特导性阿片激动剂和桔抗剂的发展， 可对每个受体亚型所起的作用做出评价 比起和受体，受体的活化能在更广阔的范围内抑制痛觉的强度和刺激的方式。 摘自倪家骧著难治性疼痛,阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用,亚型 范例 作用 1受体 类阿片药物和 脊髓上止痛包括： 部分类阿片肽 水导管
12、周围灰白质 中缝大核 蓝斑 催乳激素释放 自由进食和去人工喂养 脑内乙酰胆碱转化 僵直症,阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用,亚型 范例 作用 2受体 吗啡、芬太尼 呼吸抑制 氧吗啡酮等 生长激素释放(?) 脑内多巴胺转化 胃肠自主运动 进食,阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用,亚型 范例 作用 受体 脑啡肽 脊髓止痛 脑内多巴胺转化 小鼠输精管生物测定 生长激素释放(?) 进食,阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用,亚型 范例 作用 受体 酮唑新 脊髓止痛 强啡肽 抑制抗利尿激素释放 镇静作用 进食,受体,对受体的研究最广泛 主要位于脑干大脑皮质下区域和脊髓 阿片药2个不良反应与受体有关: 呼吸抑制
13、和减少胃肠运动 用选择性受体桔抗剂封闭受体，在实验动物中可阻滞吗啡止痛作用达24小时以上。 受体封闭后也可降低许多不同的阿片药和阿片肽的止痛作用。,阿片类止痛剂的受体选择性,药物 吗啡 A a a 芬太尼 A a a 氧吗啡酮 A a a 美沙酮 A x A 丁丙诺啡 pA Ant A 布托啡诺 pA A Ant 纳布啡 Ant pA ant 喷他佐新 pA A ant 哌啶替 a 纳络酮 Ant Ant Ant 注明：A强激动剂；a弱激动剂；Ant强拮抗剂； ant弱拮抗剂；pA部分激动剂；x可忽略活性,目前临床常用长效止痛药评价,目前尚没有l受体的选择性激动剂，因此临床常用的几个长效止痛药
14、不可避免不良反应 吗啡、芬太尼、氧吗啡酮等皆为强-受体和弱、-受体激动剂，不良反应大体类似（国内外大量的大样本临床试验支持）,因此重在预防,预防用药是第一选择，可免除或减低不良反应的发生，真正改善患者的生活质量 如果已出现，立即着手对症处理，越早越好，也能及时解除患者不必要的痛苦,美施康定剂量调整方便快捷 病例来源：某三甲医院肿瘤科 病人概况：男，46岁 病史：小细胞肺癌骨转移，2004年1月4日入院，3月 10日死亡 服用镇痛药史：美施康定2.5个月 止痛疗效：疼痛控制（NRS评分法）3分,互动病例分析,药物止痛过程,入院前靠强痛定、杜冷丁维持，效果不佳。入院后改为口服美施康定，Q12h。 1月4日 7 初始剂量10mg/Q12h 5 1月6日 7 调整为30mg/Q12h 3-4 1月9日 7 调整为40mg/Q12h 4 . 2月19日 8 调整为90mg/Q12h 2 2月26日 8 调整为120mg/Q12h 3-4 3月2日 9 调整为150mg/Q12h
