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1、资阳市雁江区人民医院 急诊科 杨 可,危重急症的救治思维,1概述,1).概念：临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。 2). 特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。 3). 方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 4).目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其重视发病后1小时内急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟。,典型病例,患者男性，72岁，因高血压3年，颈痛6小时到某医院急诊科就诊。患者自述3年前出现高血压，血压150/
2、98 mmHg，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前1小时于晨醒时自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来医院急诊。分诊护士测血压79/50mmHg，心率90次/分，考虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压79/50mmHg，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检查。40分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺未见异常，此时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经内科会诊，神经内科会诊意见即行CT检查。CT检查结果颅内未见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行 抢救，2
3、0分钟后患者呼吸心跳停止，复苏2小时30分钟未能成功。,思考问题：,1.此病例的主要诊断是什么？ 2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？ 3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处理？,急救医 学 内 涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,判断、救治 急危重症、创伤,急救医学核心,诊 断,急危重症患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持,病情垂危已不能搬动、转运,只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗,其他专科难以收住院的危重患者,急诊危重症患者特点,急救诊断思维与决策,临床诊断思维形成,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,确定有生命危险病人途径,主诉症状
4、完全准确的生命体征 对病人望、触、叩、听 危急值的界定 B超、X线、CT,早期预警评分（Early warning score,EWS),对患者意识、SBP、RR、T、 P、五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时
5、予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2.接诊与首诊处理 危重急症的急救，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出去伪存真的分析，施行最有效最快捷的急救处理，其原则如下：,1 )首先判断病人是否有危及生命的情况 急救学，它强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病动态发展的后果，考虑如何预防不良后果的发生及对策。优先处理病人当前最急救问题,强调时
6、效观念, 先处理危及生命及最严重的情况,2)立即稳定危及生命的情况 对危及生命的情况，必须立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也必须干预。急救学十分重视严密监测危重病的病情变化，并随时采取有效的急救处理。 急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命及最为严重的情况。,3).进行重要生命体征监测： 神志、呼吸、心电、血压及急诊生化 4).去伪存真，全面分析 急救时急诊医师应从危重病人的主诉，阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找出产生危重病症的主要茅盾，但切记不应为假的现象和检查的误差所迷糊，头脑应清醒，要进行全面分析。,5)选择辅助检查要有针对性和时限性。 6)对病
7、情的估计要实事求是:向病人或家属交待病情应留有余地。 7)急救工作应与其他科室医师充分合作。急救中加强科与科、医师与医师之间的合作，有关问题进行必要的紧急会诊，有利于解决急救中疑难问题。,8).掌握危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,临床常用危急值(一),临床常用危急值(二）,临床常用危急值（三）,临床常用危急值（四）,3、善于从常见症状识别危重急症,1）急性头痛 2）急性胸痛 3）急性腹痛 4）急性呼吸困难 5）乏力 6
8、）晕厥 7）高热,胸痛,原因在急诊难以确定 1.有些疾病会影响脏器导致胸痛 2.疼痛程度不能证明危及生命严重程度 3.疼痛部位与发生疾病部位不一致 4.阳性体征、实验室检查、X线在急诊室 帮助不大 5.可能不是一种病,胸痛严重的临床问题,胸痛或胸部不适占急诊20-30 急诊室的AMI被误诊者近期死亡率为25% 无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛 被诊断为低危胸痛的6%是AMI或其他心血管事件,易误诊、危险高、费用大,急诊常见的高危胸痛,急性冠脉综合征（UAP、AMI） 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心包填塞,高危病人的特征,症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、
9、上臂或上腹部，放射性胸痛 呼吸：呼吸超过24次/min，呼吸困难，使用辅助呼吸肌 神志：清醒水平降低 循环：心率（40或100次/min）；血压（收缩压100或200mmHg）；四肢冰冷；静脉压增高 心电图：ST段抬高/压低，由于心律失常、传导紊乱或高度房室传导阻滞、室速等不能诊断 血氧饱和度：90%,急性心肌梗死,疼痛较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变,急性心肌梗死,急性心肌梗死急诊处理: 吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、BT、
10、CT、DIC全套、电解质 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊PTCA 静脉溶栓+急诊PTCA 急诊冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,主动脉夹层,是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,主动脉夹层,分型,主动脉夹层,多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样疼痛，疼痛向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部 神经局灶性病变 A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 血管迷走样反应，休克 死亡率高，不治疗者早期死亡率每小时达1%,主动脉夹层,体格检查 休克样表现，或血压常正常/升高 搏动性肿块、杂音 两臂血压差别 急腹症症状或神经系统体征,主动脉夹层,
11、辅助检查 X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动 UCG CT、磁共振（MRI) 主动脉造影，诊断的准确率,主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： 受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey 型和型）：手术 Debakey 型：介入,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛, 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁,急性腹痛,炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺 炎、阑尾炎、 空腔脏器穿孔 ： 胃十二肠穿孔、肠穿孔、 梗阻与绞窄性疾病 ：胆石症、肠梗阻、脏器的扭
12、转扭 , 腹腔脏器破裂出血性疾病： 外伤、肿瘤、炎症所致 腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤 其它： AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟 啉病、糖尿病酮症酸中毒,晕厥,晕厥是突然的、短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位 中枢神经系统功能不全（Head） 心脏泵功能不足（Heart） 血管张力或血容量的丧失（Vessels),Head,H 低氧、低血糖（Hypoxia, Hypoglycemia) E 癫痫（Epilepsy） A 焦虑（Anxiety） D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem),Heart,H: 心脏骤停（Heart attack) E：肺栓
13、塞（Embolism of pulmonary artery) A：主动脉梗阻（Aortic obstruction) R: 心律失常（Rhythm disturbance) T: 室性心动过速（Tachycardia ventricular),Vessels,V: 血管迷走性（Vasovagal） E: 异位妊娠（低血容量性）（Ecotopic pregnancy) S: 情境（Situational） S: 颈动脉窦敏感（Carotid sinus sensitivity) L: 全身血管阻力下降（Low systemic vascular) S: 锁骨下动脉窃血（Subclavian s
14、teal),4.熟悉危重急症的主要病种与急救要点,1)心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。,1.及时正确诊断心搏呼吸骤停； 2.及时有效地徒手心肺复苏； 3.及时正确的电击除颤； 4.及时有效地进入高级生命支持； 5.积极防治复苏后综合症。,生 存 链,基本生命支持（basic life support，BLS） 包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D BLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支
15、持”中的前三个环节,A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤,胸外按压:人工呼吸,D Defibrillation（除颤）,电击除颤,双向波与单相波除颤效果比较,结论：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200）。,2)休克 休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。,休克的种类,1）过敏性休克 2）创伤性休克 3）心源性休克 4）低血容量性休克 5）脓毒性休克 6）神经源性休克,3)多发创伤 及时发现多发创伤的致命伤并进行
16、有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。,多发伤的救治顺序,原则：全面、准确、轻重缓急。 1）保持呼吸道通畅是首要任务； 2）快速控制显性出血，维持有效循环； 3）注意神志变化，及时发现颅内高压症，及时处理。,创伤与失血性休克的救治,1、了解创伤病人死亡呈山峰值分布 A 即刻死亡：占50%，多为院外，主要死于大脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及气道堵塞。 B 早期死亡是第二个死亡高峰，约30%，多发于 创伤后数分钟或数小时，死因多为颅内、胸部或腹部大出血。 C 后期死亡的原因多为感染，脓毒血症和MODS。,2、时间就是生命与功能;多发伤救治成功的关键是伤后1h的黄金时间和白金10分钟接诊与处理;严密的监护及有效的救治。,3、迅速建立救治生命的绿色通道 4、用好控制外科学,失血性休克救治进展 经
