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1、,甲状腺结节的诊治进展,尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右,甲状腺结节的患病率,年龄：小儿患病率在0.051.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高,影响甲状腺结节患病率的因素,江苏地区甲状腺结节的患病率,冯尚勇,刘超等,The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups,武晓泓、陆晓婕、刘超
2、等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824,甲状腺结节的性质,甲状腺腺样结节 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿 高功能性甲状腺腺瘤 甲状腺肿瘤-良性 甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿 甲状腺浸润性病变 甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节,Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groups,武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824
3、,Characteristics of thyroid incidentalomas,占全部癌的1% 乳头状癌(65%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性 滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性 未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病相等 髓样癌(10%)，男女发病相等 淋巴瘤(4%), 癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌,甲状腺癌,甲状腺癌的病理特点胞膜浸润,甲状腺结节诊断思路,确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变,确定颈部包块是否源于甲状腺,触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查
4、,确定甲状腺结节的功能状态,甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH 多数病人甲状腺功能正常 功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常 少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变 若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱,实验室检查,临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感,TSH,FT3, FT4,如果异常,（10%）,核素,抗体,良性结节,排除桥本,判断甲亢或甲减程度,FNAB,淋巴瘤,（占所有甲状腺癌的5% 但可合并桥本）,正常,几乎所有的甲状腺癌甲功均正常,了解结节是否恶性病变,病史及症状 体
5、征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）,甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性,良性可能性大,有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节,年轻（70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节恶性指征,甲状腺结节与MEN,血清学指标-甲状腺激素谱,大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内 甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌,血清学指标-甲状腺特异
6、性抗体,甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义,血清学指标-甲状腺球蛋白(TG),各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高 甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发,血清学指标-降钙素,有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标,甲状腺髓样癌的诊疗程序,甲状腺髓样癌或MEN-2家族史,calcitonin,升高,甲状腺髓样癌（仅见于1：250的甲
7、状腺结节）,是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤,手术,甲状腺超声检查,Cross-Sectional Ultrasonogram Showing a Solid, Hypoechoic Nodule (Dark Gray) in the Right Thyroid Lobe.,筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位,甲状腺超声检查的意义,甲状腺囊肿（无血流）,甲状腺超声检查分级,缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸,超声下甲状腺结节癌变征象,Transverse sonogram of a 35-year-old man with a
8、hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo.,Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of
9、 the thyroid gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.,Papillary carcinoma. US of the thyroid gland shows an irregular, solid, hypoechoic nodule (arrows) containing some coar
10、se calcifications (curved arrow).,Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.,Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papilla
11、ry thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcifications are clearly seen.,甲状腺核素检查,不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移,甲状腺核素扫描,甲状腺核素检查,高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性 无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性 TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB 可以看到结节在胸骨后
12、的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像,高功能甲状腺腺瘤,Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99mlabeled pertechnetate shows suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.,颈部/胸部平片,不常规使用 可以看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌),Tracheal Deviation,影像学检查- CT及磁共振,对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节
13、的性质，临床上无须常规使用,其他影像学检查,CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检,甲状腺细胞学检查,可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）,精确性95% 特异性92% 敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3% 失败率5-15%,FNAC,甲状腺穿刺细胞学,敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%,对癌变的诊断价值,美国 结节
14、手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9%,甲状腺细针穿刺检查,2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高 超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时 诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 穿刺显示滤泡样增生核素高功能避免手术 对于混合性的，实质部分必穿 除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿,A, Position of p
15、atient during FNA. Note: supine position and pillow under patients shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B, Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operators “nonaspirating“ hand. The operator stands on the side of the patient opp
16、osite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn.,用生理剂量L-T4(优甲乐100 g/天)可反馈抑制TSH 抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节 某些甲状腺癌亦可
