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1、2017上半年外科护理学课程考试考前辅导这学期我们用的教材：外科护理学（第4版），作者：曹伟新，出版社：人民卫生出版社，出版日期：2006年8月出题范围：以曹伟新主编外科护理学为主体，以授课章节中老师要求掌握的内容为重点，突出护理专业特点，对基础理论、基本知识和基本技能、外科常见病的观察和护理要点做重点考核。重点章节：水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理 外科休克病人的护理 手术室工作 手术前后病人的护理 营养支持病人的护理 外科感染病人的 护理 损伤病人的护理 烧伤病人的护理 乳房疾病病人的护理 胆道疾病病人的护理 胃十二指肠疾病病人的护理 小肠疾病病人的护理 腹外疝病人的护理 急性化脓性腹膜
2、炎病人的护理 阑尾炎病人的护理 骨科病人的护理 颅脑损伤病人的护理 泌尿系统损伤及肿瘤病人的护理 甲状腺疾病病人的护理出题类型及分值：一、解释概念题 (每题4分，共20分)二、 单项选择题(每题2分，共20分)三、 简答题(每题5分，共20分)四、论述题（10分）五、护理病案分析题(根据所给病例进行推理和综合分析，最后按答题要求答题)（每题15分，共30分)例题：单项选择题(每题1分，共20分) 例：机体维持体液酸碱平衡的途径是（ C ) A肾素一血管紧张素一醛固酮系统 B下丘脑一垂体一肾上腺系统 C血液缓冲系统.肺和肾 D抗利尿激素和醛固酮 E呼吸系统1、 解释概念题 (每题6分，共30分)
3、 例：根治手术:是就恶性肿瘤手术方法而言，根治手术是指切除恶性肿瘤及其邻近组织，加区域淋巴结清扫等。3、 简答题(每题6分，共30分)例：请简述针对体液不足的护理。 答：针对体液不足的护理：迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。4、 护理病案分析题(根据所给病例进行推理和综合分析，最后按答题要求答题)（共20分)例：病史摘要：男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要
4、求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。诊断依据：(1)左季肋部的外伤史；(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；(4)血红蛋白下降。2鉴别诊断
5、(1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血故移动性浊音(一)。3进一步检查(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断； (3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。4治疗原则(1)积极抗休克治疗，如输液、输血；(2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。各章重点及难点解析急性阑尾炎临床表现腹痛: 开始于脐周和上腹部，位置不固定。呈阵发性，
6、数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹，呈持续性，7080有转移性，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛；化脓性呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性呈持续性剧烈腹痛；胃肠道症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻：盆腔位阑尾炎刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。全身症状：头痛、乏力、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。化脓性、坏疽性阑尾炎伴腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。体征：强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平
7、卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征: 有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。麦氏点：，阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外1 McBurney点及Lanz点/3交点为标志。有时也以左、右骼前上棘连线的中外1/3交点（Lanz点）表示。麦氏点的压痛及反跳痛是临床上急性阑尾炎的重要体征。水、电解质、酸碱代谢失衡病人
8、的护理高渗性脱水（失水失钠）； 低渗性脱（失钠失水；）等渗性脱水（水、钠按比例丢失）高渗性脱水定义:水和钠同时缺失，缺水多于失钠，血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L高渗性脱水病 因:1. 摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2. 丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤高渗性脱水临床表现:轻度缺水 :口渴，无其他症状 体重的2-4%中度缺水 :极度口渴、尿 少、尿比重高,皮肤弹性差，唇干，眼窝 凹陷。体重的4-6%重度缺水 :躁狂，幻觉、 神志不清,体重的 6%以上 低渗性脱水定义：钠与水不成比例地丢失，失钠多于失水，血清钠低于135m
9、mol/L，血浆渗透压低于290mmol/L低渗性脱水病 因:1排出水钠过多：2. 长期应用排钠利尿剂等3. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘4. 大面积烧伤慢性渗液等渗性脱水定义：水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压仍在在正常范围内：血清钠在135-145mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L外科病人最常见的水代谢失衡是等渗性脱水低钾血症：血清钾的浓度低于3.5mmol/L 低钾血症病因:1. 摄入少：禁食补钾不足2. 排出多： * 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 *长期使用排钾利尿剂3. 钾在体内的分布异常 ：碱中毒低钾血症临 床 表 现:1. 肌肉无力
10、（最早）：四肢无力呼吸肌躯干 ，腱反射减弱或消失、软瘫2. 胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间期延长，U波出现（缺钾三联征）4. 代谢性碱中毒、反常性酸性尿静脉补钾时的注意事项：（1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）（2）浓度适宜（0.3%）（3）滴入勿快 （20-40ml/h，60滴/分）（4）控制总量（60-80mml/日，6克/日）（5）禁止静脉推注高钾血症：血清钾的浓度高于5.5mmol/L高钾血症病因:1. 排出少：肾功能不全少尿期2. 入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血3. 钾的分解代谢增强：缺氧、损伤、大面
11、积烧伤4. 分布异常：酸中毒高钾血症临 床 表 现:1. 轻度：神志模糊、感觉异常、四肢软弱 严重：皮肤苍白、青紫、湿冷2. 心脏损害：心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停3. 心电图：血钾浓度在7mmol/L时：早期为高尖T波，QT间期延长1. 体液量不足的护理 补液：定量、定性、定时（1）定量：从三个方面考虑 补液量=日生理需要量+已损失量+额外损失量 a. 每日生理需要量： 2000-2500ml b. 已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半 c. 继续损失量：包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体。发热、出汗、气管切开者还应增加补液量 体温每升高
12、1。C 时， 从皮肤缺水3-5ml/Kg，体温41。C时， 每日需加补液 600-1000ml 中度出汗丧失液500-1000ml, 其中含钠量1.25-2.5g 出汗湿透一套衬衣，需换衣服时，体液丧失1000ml） 气管切开的病人 ，每日蒸发的水分相当于800-1200ml （2）确定补液的性质 a. 生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS b. 已丢失量：按缺水的类型、酸碱失衡的类型 c.继续丢失量：按1：1（3）补液的速度低渗性缺水时，血清钠小于135mmol/L 。 低渗性脱水：指水和钠同时丢失，但失水少于失钠。血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。纠正代谢性酸中毒
13、首选5%碳酸氢钠。口渴、尿少、比重高、皮肤弹性差系高渗性脱水。代谢性酸中毒最突出的表现是呼吸深而快，带有酮味 外科休克病人的护理休克是指机体受到有害因素的强烈侵袭，导致有效循环血量不足和细胞急性缺氧时呈现的一种综合征（或机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。）休克患者的观察要点：1、精神状态：反映脑组织灌注情况2、皮肤色泽及肢端温度：反映体表灌注情况3、血压4、脉搏5、尿量:30ml/h提示休克纠正6、心电监护7、指端血氧饱和度（SpaO2）休克特殊监测1、中心静脉压（CVP）相对血容量及右心功能正常值：512cmH
14、2O 15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循环阻力增加，静脉血管床过度收缩；20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭 2、肺动脉楔入压（PAWP）正常值：612mmHg意义：左心房舒张末压的变化，左心前负荷及左心功能 18mmHg 提示血容量过多；30mmHg 预示将出现肺水肿。 3、心排血量（CO）反映心脏的泵功能CO=每搏容量心率 （正常成人：56L/min）4、心脏指数（CI）指每平方米体表面积的心排出（正常值：3.2L/min/m2） 反映休克时周围血管阻力的改变及心脏功能情况5、体循环阻力（SVR）代表体循环总的血管收缩指标 创伤性休克抗休克裤的应用抗休克作用：通过充气包绕性加压，收缩腹部和下肢的静脉池，增加回心血量和心输出量，自身输血量可达7501000ml禁忌症: 脑水肿、肺水肿和充血性心力衰竭 横膈以上的活动性出血灶和创伤 腹部损伤伴内脏外露
