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1、基础护理学（第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅第四部分：第十四章第十八章（5号宋体，22磅行距）第十四章 标本采集 第一节 概述标本采集：是指采集患者少许的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等样本，通过物理、化学或生物学的实验室技术和方法进行检验，作为判断患者有无异常存在的依据。 一、标本采集的意义1. 协助明确疾病诊断2. 推测病程进展3. 制定治疗措施4. 观察病情二、标本采集的原则 1. 遵照医嘱2. 充分准备：明确标本采集的相关事宜患者准备、物品准备、护士自身准备 3. 严格查对 4. 正确采集 第二节 各种标本的采集 一、血液标本的采集(一) 毛细血管采血法：一般由检
2、验科工作人员具体实施 (二) 静脉血标本采集法1.常用的静脉： 四肢浅静脉、颈外静脉、股静脉2.目的：1) 全血标本：测定血沉、血常规及血液中某些物质的含量。2) 血清标本：测定肝功能、血清酶、脂类、电解质等。3) 血培养标本：培养检测血液中的病原菌。 3.采血：注射器采血、真空采血器采血 4.注意事项1) 严格执行查对制度和无菌操作制度2) 采集标本的方法、采血量和时间要准确：肘部采血不要拍打患者前臂，止血带结扎的时间以1分钟为宜; 严禁在输液、输血的针头处抽取血标本; 真空管采血时，不可先将真空采血管与采血针头相连。5.播放视频：静脉血标本采集法操作(三) 动脉血标本采集法 1.常用动脉：
3、股动脉、桡动脉2.目的：采集动脉血标本，作血液气体分析。3.注意事项：1) 严格执行查对制度和无菌操作原则。2) 穿刺点定位要准确。3) 拔针后局部用无菌纱布或砂袋加压止血。4) 血气分析标本必须与空气隔绝，立即送检。5) 有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集动脉血标本。4.播放视频：动脉血标本采集法操作（动脉血气分析标本采集）二、尿液标本的采集（一）目的：尿常规标本：用于检查尿液的颜色、透明度，测定比重，检查有无细胞和管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等。尿培养标本：用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。12小时或24小时尿标本：用于各种尿生化检查和尿浓缩查结核杆菌等检查。（二）
4、留取方法1. 能自理的患者：给予标本容器，嘱其将晨起第一次尿留于容器内； 2. 行动不便的患者：协助患者在床上使用便器或尿壶，收集尿液于标本容器中； 3. 留置导尿的患者：于集尿袋下方引流孔处打开橡胶塞收集尿液。 4. 中段尿留取法 ：放好便器清洁、消毒外阴弃去前段尿 消毒试管口留尿510ml 消毒试管口和盖子盖紧试管整理患者清理用物 5. 导尿术留取法 6. 12h或24h尿标本（1）12h尿标本：7:00pm排空膀胱后开始留取尿液至次晨7:00am留取最后一次尿液。（2）24h尿标本: 7:00am排空膀胱后开始至次晨7:00am留取最后一次尿液。 （三）注意事项1. 女患者月经期不宜留取
5、尿标本。2. 会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗再收集。3. 做早孕诊断试验应留取晨尿。4. 留取尿培养标本时，应严格执行无菌操作。5. 留取12小时或24小时尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，按要求在瓶内加防腐剂(于留尿液后加入)，不可将便纸等物混入。三、粪便标本的采集（一）目的1. 常规标本：用于检查粪便的性状、颜色、细胞等。2. 培养标本：用于检查粪便中的致病菌。3. 隐血标本：用于检查粪便内肉眼不能察见的微量血液。4. 寄生虫标本：用于检查粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。（二）采集方法1. 常规标本：取中央部分或黏液脓血便约5g送检2. 培养标本：排便于消毒便器内用无菌棉签取中央或黏液
6、脓血部分25g置于培养瓶内盖紧瓶塞送检 3. 隐血标本：按常规标本留取. 4. 寄生虫及虫卵标本： 1) 检查寄生虫及虫卵：取不同部位带血或黏液部分510g送检2) 检查蛲虫：将透明胶带贴于肛周,粘有虫卵后贴在载玻片上或将透明胶带对合立即送检 3) 检查阿米巴原虫：将便器加温至接近人体的体温,排便后连同便器立即送检 （三）注意事项1. 采集培养标本：如患者无便意，用长棉签蘸0.9%氯化钠溶液，由肛门插入67厘米轻旋后退出，置于培养瓶内并盖紧瓶盖。2. 采集隐血标本：嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物或食物。3. 采集寄生虫标本：如患者服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部
7、粪便。4. 检查阿米巴原虫：在采集标本前几天,不应给患者服用钡剂、油质或含金属的泻剂。四、痰标本的采集（一）目的1. 常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞等。2. 痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。3. 24小时痰标本：检查24小时的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断或作浓集结核杆菌检查。（二）采集方法1.常规标本 1) 自行留痰：晨起漱口深呼吸后用力咳出痰液置于痰盒中2) 无力咳痰：叩击胸背部集痰器连接吸引器和吸痰管吸痰 2.痰培养标本1) 自行留痰：晨起漱口深呼吸后用力咳出痰液置于无菌痰盒2) 无力咳痰：同常规标本收集 3.24h痰标本 晨起漱口后（7：00am）第
8、一口痰起至次晨漱口后（7:00am）第一口痰止,24h痰液全部收集在痰盒内 （三）注意事项1. 如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰液后立即送验。2. 不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。3. 收集痰液时间宜选择在清晨。4. 作24小时痰量和分层检查时，应嘱患者将痰吐在无色广口瓶内，需要时可加少许石炭酸以防腐。五、咽拭子标本采集（一）目的：取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断（二）方法：用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物 （三）注意事项1. 做真菌培养时，须在口腔溃疡面上采集分泌物。2. 避免交叉感染。3. 注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本
9、，影响检验结果。4. 避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐。（四）健康教育1. 向患者及家属解释取咽拭子标本的目的，使其能正确配合。2. 指导配合采集咽拭子标本的方法及注意事项。第十五章 疼痛患者的护理 第一节 疼痛概述一、疼痛的概念疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤。 疼痛有双重含义: 痛觉和痛反应。二、疼痛的原因及发生机制疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤 、病理改变、心理因素 发生机制：在各种伤害性刺激下，机体受损部位释放某些致痛物质（组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱、前列腺素等） 作用于痛觉感受器，使之产生痛觉冲动，沿传入神经传导至脊髓，通过脊髓丘脑
10、束和脊髓网状束上行传至丘脑，投射到大脑皮质，引起疼痛。三、疼痛的分类（一）按疼痛病程分1.急性痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短。2.慢性痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽 固性和反复性的特点。（二）按疼痛程度分1.微痛：似痛非痛，常无其他感觉复合出现。2.轻痛：程度轻微，范围局限，个体能正常生活，睡眠不受干扰。3.甚痛：程度明显、较重，合并痛反应，睡眠受干扰。4.剧痛：程度剧烈，痛反应剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。（三）按疼痛性质分1.钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。2.锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛等。3.其他：如跳痛、压榨样痛
11、、牵拉样痛等。（四）按疼痛起始部位及传导途径分1.皮肤痛：疼痛刺激来自体表。 2.躯体痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。3.内脏痛：是因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。（五）按疼痛起始部位及传导途径分1.牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位也发生痛感。2.假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛。3.神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛和酸痛。（六）按疼痛的部位分 最常见的有:头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛、肌肉痛等。（七）按疼痛的系统分神经系统疼痛、血液系统疼痛、 消化系统疼痛、泌尿系统疼痛、免疫系统疼痛等 四、疼痛对个
12、体的影响1. 精神心理方面的改变：抑郁、焦虑 、愤怒、恐惧 2. 生理反应：血压升高、心率增快、呼吸频率增快 3. 神经内分泌及代谢反应：血糖上升4. 生化反应：生化紊乱等5. 行为反应：语言反应、躯体反应第二节 影响疼痛的因素客观因素：年龄、信仰与文化 、环境变化与社会支持、行为作用、医源性因素主观因素：过去的经验 、注意力、情绪因素、对疼痛的态度 第三节 疼痛的护理一、疼痛的护理评估（一）评估的内容对疼痛的评估应采用综合性评估除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。 1.疼痛病史2.社会心理因素：家属和他人的支持情
13、况；镇痛药物使用情况； 精神病史和精神状态；镇痛不足的危险因素等。3.医疗史4.镇痛效果的评估：主要依据是患者的主诉（1）百分比量表:从0100代表从无缓解到完全缓解 （2）4级法:包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效四级 （二）评估方法1. 交谈法 2. 观察与临床检查 3. 疼痛程度的评估 （1） 数字评分法(NRS) （2） 文字描述评定法(VDS) （3） 视觉模拟评分法(VAS) （4） 面部表情疼痛评定法(FPS) （5） 按WHO的疼痛分级标准进行评估：1) 0级：指无痛。2) 1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。3) 2级（中度疼痛
14、）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。4) 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。（6） Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。1) 可分为5个等级，04分，其评分方法为：2) 0分:咳嗽时无疼痛。3) 1分:咳嗽时才有疼痛发生。4) 2分:安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。5) 3分:静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。6) 4分:静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。 （三）评估的记录 护士完成的住院患者的护理记录门诊患者完成的自我护理记
15、录记录内容：应突出疼痛的时间，疼痛程度、部位、性质，镇痛方法和时间，疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响等方面。 二、疼痛的护理原则1. 全面、正确、持续地评估患者的疼痛； 2. 消除和缓解疼痛；3. 协助病因治疗和及时正确用药；4. 社会心理支持和健康教育。三、疼痛的护理措施（一）减少或消除引起疼痛的原因 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 1.药物止痛 （1）镇痛药物的分类 阿片类镇痛药:如吗啡、哌替啶、芬太尼等。非阿片类镇痛药:如水杨酸类药物、苯胺类药物，非甾体抗炎药等。其他辅助类药物:如激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等。 （2）镇痛药物的常见给药途径口服给药法、经皮肤给药法、皮下注射给药法、直肠给药法、肌内注射法、静脉给药法 （
