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1、外周神经阻滞教程（注：内容参考原文，略做了修订20131211）上海交通医学院附属瑞金医院麻醉科朱詠第一讲 杂说1.缘起我与外周神经阻滞的结缘始于1990年代末。那是贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司的一次有关神经刺激器的培训，我为德国专家做翻译，有幸首先接触到这一新型技术。随后我翻译了德国ULM康复医院（RKU）的外周神经阻滞教程第二版（增补版）。那时书印出后人见人爱，足以体现出大家对该技术的关心。2001年5月下旬德国ULM康复医院麻醉及危重医学科主任Mehrkens教授受邀访华，也在上海瑞金医院作了有关部位麻醉的演讲，并在手术室内进行了外周神经阻滞的示范。我们获益菲浅，在瑞金医院麻醉科主任
2、于布为教授的领导下，当拥有了神经刺激器及刺激针后，逐步将现代外周神经阻滞技术应用于临床麻醉。蒙科主任信任和委派，我于2003年11月1日起具体负责主管瑞金医院骨科、伤科及小儿骨科的专科麻醉。在同事的协助下，推广了现代外周神经阻滞技术，充分地运用于上肢和下肢手术，得到了各相关科室病员及医护人员的肯定，同时也积累了一定的临床经验。先后四次举办了小范围的外周神经阻滞培训班，也积累了一定的教学经验。2006年9月15日至11月9日，我受于布为教授委派，至德国ULM康复医院从事临床麻醉工作，侧重于外周神经阻滞技术。在我心目中该院无疑是部位麻醉的一块圣地。到了那里之后，发现该科实际也是一个国际神经阻滞教学
3、中心。在那里，我接触到各国前来学习的医生。9月29日Mehrkens教授退休，那时该院麻醉及危重医学科已增益为麻醉、危重医学及疼痛治疗科，现任科主任为Peter M. Geiger。他们拥有丰富的实践经验和多种卓有成效的阻滞技术。我在他们的指导下，虽然总的逗留时间不到两月，但通过亲手在病员身上的操作，印象颇深，感触颇多。此次回国，决定逐步将心得公布，与大家分享。只有大家都能掌握自如的技术才是最好的技术，也才能更好地为病员服务，从而方便我们的麻醉管理，缓和紧张的医患关系，为和谐社会的促成做出贡献。希望这是我们的共识。2.阻滞技术进阶第一：态度问题。也接触过许多国内前来学习阻滞技术的同道。他们学习
4、的热情很高，但似乎有一个共同点，即把所有注意力集中到阻滞的操作上，而忘了患者的存在。有些人甚至这样认为，“无非就打上一针，我开不开放静脉都无所谓。打完了我拍屁股走人，留他们手术医生忙活去吧！”其实建立起无创监护和通畅的静脉通路绝对必要。其实包括外周神经阻滞在内许多看似很安全的临床操作，永远只是相对安全。操作者应永远将病员的安危放第一位。只要遇见一例局麻药毒性反应或广泛平面阻滞，胆子肯定就大不了。我们可不能无知而无畏。我们不应在一些常识性的地方跌跟头。第二：如何从技术上保证安全度？新型局麻药，现代的神经刺激器或超声设备，可供挑选的多种型号的刺激针和留置导管，只是从“硬”技术上提供了一定的安全度，
5、我觉得“软”技术更为要紧。“软”技术即为“针感”和操作过程中对各种临床现象的诠释。所谓“针感”，无非是在操作过程中，操作者能够体会出穿刺针接触不同层次组织带给自己的不同感受。操作过程中对各种临床现象的诠释将在以后各论中展开。许多同志可能认为自己已经身经百战，只想学高深的“绝技”。但是若换了一种技术手段，可能还是需要一段熟悉和适应的过程，而在这一阶段，一不当心就易出事。耐心地从简单的阻滞做起，培养自己良好的“针感”。我们在随后所讨论的阻滞技术均以神经刺激器定位外周神经。相关的各种设备和解释将结合专项技术予以说明。先举三个例子，初级水平的股神经阻滞（第二讲）；中级水平的坐骨神经阻滞（第三讲）；高级
6、水平的腰丛阻滞（第四讲）。第二讲 股神经阻滞应用解剖股神经来自腰神经丛（腰2，3，4）。它向下穿行，通过腰肌纤维之间，并从腰肌的下缘“钻”出来，行走于腰肌和髂肌之间。最后，股神经在腹股沟韧带下“走”向大腿，其纤维也开始“躺”得更平。在那里股神经紧挨着股动脉，与股动脉相比，位置要稍深。在腹股沟皱褶处，股神经被髂筋膜覆盖，一部分腰肌和耻骨回肠韧带将股神经与股血管隔开。由于股神经存在这一天然屏障，所以“血管旁盲目注药”局麻药很难通过血管筋膜。与腰肌间隙阻滞相反，股神经阻滞是一种针对腰神经丛向尾端分支的前侧入路。常被称为“三合一”阻滞。确定好穿刺点，一次注药可阻滞三支神经（股神经、闭孔神经和股外侧皮神
7、经）。然而，RKU的临床研究提示，大腿的感觉支配首先是由股神经和它的皮肤分支提供的。另外被大家广为接受的是：腹股沟附近进行股神经阻滞，由于局麻药沿筋膜下向外侧弥散，股外侧皮神经可获阻滞效果，但即使给予足够容量的局麻药，闭孔神经不能够被阻滞。因为髂腰肌等围裹在神经周围，成为局麻药难以逾越的屏障，在注药的同时一般向外侧扩散，但很难向内侧和背侧扩散。股外侧皮神经和闭孔神经分布区域显示很大的变异。而且，它们在临床上常常不能作为独立的分布区域表现出来。股骨内侧髁区域和膝关节的胫骨区域有关闭孔神经的分布范围至今没有确切的证据。股神经支配髂肌和耻骨肌及大腿前侧肌，不支配阔筋膜张肌。它也发出大腿前内侧、小腿和
8、足部皮肤分支（隐神经），也发出关节支到髋关节和膝关节。单次法阻滞方法：股神经阻滞目标肌肉：大腿股直肌（髌骨跳动）（刺激反应：股神经）刺激针：Stimplex® D 50mm,针尖斜面15，22G药物：1%甲哌卡因（皮丘）、1%利多卡因、0.5%Naropin(或0.5% 布比卡因)0.5ml剂量：20-30ml术后镇痛的导管技术阻滞方法：腹股沟股神经阻滞目标肌肉：大腿股直肌（膑骨跳动）（刺激反应：股神经）刺激针：Contiplex D 套件（70mm刺激针，15斜面，22G，55mmTeflon导引器，18G）药物和剂量：PCRA泵：0.2% Naropin，基础速率：3ml/h-推注
9、量：5ml，锁定时间：20min输注泵：0.2% Naropin®5-15ml/h，推注0.2% Naropin10ml解剖标志：髂前上棘，耻骨结节，腹股沟韧带，股动脉，腹股沟皮肤皱褶股神经阻滞技术患者仰卧，两腿稍稍分开。阻滞侧足部应放松地转向外侧。穿刺点基本在腹股沟皮肤皱褶处。股动脉外侧1.5cm处定出穿刺部位，约在腹股沟韧带下2-3cm（IVAN=Inner Vein Artery Nerve，该处股神经、股动脉和股神经由内向外的排列关系可用此公式记忆，IVAN刚好是一个名字，“伊凡”意为上帝的恩赐。如果您记得很牢，穿刺也会很容易）。操作者一般站在阻滞侧的对侧，以便触摸股动脉搏动。
10、如果患者腹围很大，助手须将下腹部向外侧牵拉，便于腹股沟区域的操作（在整个过程中保持）。也可在患者的髋部下方放一个枕头，以便利操作。如果患者相当肥胖，可能由于皮下组织丰满而触摸股动脉搏动困难，此时可利用骨性标志。经髂前上棘与耻骨联合连线中点作一垂线，一般股动脉走在该线上。由于股神经很浅表，为了避免做皮丘那点局麻药就阻滞了股神经，而干扰对它的刺激反应的判断，浅浅地打上少量的局麻药就可以了。RKU统一用0.5ml以内的1%甲哌卡因。我体会这样做的好处就是便于管理及临床经验总结。我们没有甲哌卡因，那用适量1%利多卡因都是可以的。如果静脉麻醉或全麻下行神经阻滞，由于患者没有痛苦，不做皮丘也可以。神经刺激
11、器设置为1.0 mA (2 Hz, 100 µsec)。只要方向正确，进针过程中一般不会有局部颤搐，第一个运动反应常常都是股神经引起的。和皮肤约成30角，刺入刺激针（Stimuplex® D 50mm）,进向头端方向。进了大约2-4厘米的深度后，您将刺激到股神经。股四头肌的颤搐提示刺激针紧挨着神经了。股直肌受到刺激对阻滞有效至关重要。膝盖必须“跳动”。如果发现有一带状肌肉收缩横过大腿，通常是由缝匠肌引起。缝匠肌的颤搐通常是不够的。股神经的前内侧发出运动支到达缝匠肌。但我们无法确定引起缝匠肌运动反应的神经纤维是在股神经鞘内还是股神经鞘外。当然，一般而言，支配缝匠肌的神经纤维是
12、在股神经鞘外的。出现对应缝匠肌的运动反应，针尖只要重新调向外侧或稍往深送几个毫米即可纠正。总之，我们在注射局麻药之前必须明确运动反应一定是股四头肌引起的。如果股神经对应的运动反应出现了，则逐步降低刺激电流。如果肌肉颤搐在0.2 - 0.4 mA 仍被发现或触摸到，说明位置恰当。通常进针深度在 2-3 cm。回抽无血，则缓慢注入局麻药。股神经阻滞，在注射局麻药时仔细地行回抽试验尤其重要。用一个手指在穿刺部位下按压，以免局麻药流向远侧，并提高局麻药向头侧的播散。后者也能通过举起阻滞侧腿来做到。我们基本都是右利手。左手手指在定位神经过程中起到固定穿刺点的作用，并用来触摸各种定位标志。所以，将起到该辅
13、助作用的手指稳定在原处，可避免调整针尖位置时刺激针原路进出。手动了，原先进针处那个“平面”也改变了。股神经阻滞连续技术穿刺同单次法。RKU采用55mm的Contiplex® D 的穿刺针。得到适宜的刺激反应后，通过刺激针注入局麻药。当然，注射前均须进行回抽。退出刺激针，经Teflone导引器置入导管，出了导引器之后送进约5-10mm。注完20ml 以上容量局麻药组织膨胀，送入导管一般遇不到阻力。导管用绷带条固定，覆以消毒纱布。如果无法定位股神经该怎么办呢？l重新检视进针处平面，在自己脑海中再次将进针点处“三维立体重建”2检查刺激器及导线是否连接良好3将针退到皮下，偏向外侧10-15&o
14、rdm;，重复原先步骤4如果还找不到，则完全退出刺激针。在外侧1cm处重新进针，并向外侧去找。股神经阻滞适应证:l与坐骨神经近端阻滞联合应用，股神经阻滞适合几乎所有下肢（足部至大腿中上水平）诊断性及手术操作，患者也能适应放置一小时之内的股部止血带（成功率接近95%）。2股神经阻滞可单独地用于股骨颈骨折患者的镇痛（如此，作为脊麻前的准备），也可单独地用于大腿前侧、内侧和外侧不用止血带的手术（如，肌肉活检）。3这类阻滞不太适合复杂的膝部手术，如韧带重建或全膝置换。股神经阻滞禁忌证：股神经阻滞没有特殊的禁忌证。股神经阻滞副作用/并发症：股神经阻滞没有特别的副作用，可并发血肿、刺破血管、感染等。股神经
15、阻滞可能出现的情况：如何理解？犯的错误？怎么办？1找不到运动反应刺激针不是太靠内就是太靠外股动脉位置未确定好或辅助定位的手在进针过程中移动了向外侧调整角度进针2碰到骨质针遇到了骨盆或耻骨上支进针太深退针至皮下，换个方向再进针3局部出现颤搐髂腰肌或耻骨肌的直接收缩进针太深退针至皮下，换个方向再进针4缝匠肌颤搐缝匠肌收缩针尖位置稍稍居于股神经主干的前方和内侧调整针尖，指向外侧，再进针1-3mm5刺到血管注射器内有血一般提示针刺到股动脉针太靠内回退，再朝外偏1cm6髌骨跳动刺激到股神经主干正常确认后注药一点印象10ml局麻药也能够有效阻滞股神经，但我们一般选用局麻药都偏大。如果不留置导管，我们选用大
16、容量局麻药（20-30ml）的理由已在应用解剖中解释过了。由于有相当部分的局麻药要渗向外侧，无心插柳，股外侧区域往往阻滞完全，手术效果更佳。局麻药的选用取决于手术种类和疼痛治疗方式。短小门诊手术应避免选用长效局麻药，股四头肌运动阻滞太长，必然影响下肢运动。由于股神经阻滞时，刺激针穿过的组织少。往往是皮肤和脂肪组织，患者通常可以顺利耐受。触摸股动脉时，有些患者会有不适感，只要适度镇静即可。Midazolam 1-2 mg足够了，若再有alfentanil 250-500µg或fentanyl,患者就更舒服了。阻滞起效的首个征象为小腿内侧（隐神经）感觉丧失。运动阻滞出现后应告诉患者注意事项，以避免
