《梁昌富146070-急性广泛前壁心肌梗死.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《梁昌富146070-急性广泛前壁心肌梗死.（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、攀 枝 花 市 中 心 医 院心内科药历建立日期： 2015 年3月20 日 建立人：祝秀珍 姓名梁昌富性别男年龄71岁住院号146070住院时间： 2015 年3月 19 日出院时间： 2015 年4月 4 日籍贯：重庆市民族：汉工作单位：退休联系方式13508228621 身高(cm)平车体重(kg)83kg体重指数血压mmHg 112/68mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30+年，20支/天，已戒4+年；偶饮酒，现已戒。既往病史：有高血压病史6+年，血压最高达180/？mmHg，监测血压控制可。既往用药史： 硝苯地平缓释片降压（具体不详） 家族史： 无家族病遗传史过敏史： 无食
2、物、药物过敏史药物不良反应及处置史： 无 入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 2.高血压病 3级（极高危组） 3.糖尿病?出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病， 三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉），ST段抬高型急性广泛前壁心肌梗死；2.左心室壁瘤；3.急性左心衰竭 （killp1级）；4.高血压病 3级（极高危组）；5.2型糖尿病，2型糖尿病性周围血管病变；6.肺部感染临床诊断要点：患者因“胸痛20+小时。”入院1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 老年男性，起病缓，病程长；因“胸痛20+小时” 入院。胸痛呈持续性胸骨中下段闷胀痛，持续时间长，无缓解。辅查：
3、心电图示：“窦性心律，急性广泛前壁心梗，房室传导延长” ，肌钙蛋白50（0-0.04ng/ml）。故考虑诊断。2.高血压病 3级（极高危组）。既往诊断明确，血压最高180/？mmHg。3. 糖尿病? 患者入院随机血糖:17.1mmol/L，有待进一步完善糖化血红蛋白、空腹血糖等检查明确。治疗原则： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变（累及前降支、回旋支及右冠脉），ST段抬高型急性广泛前壁心肌梗死：入院后根据患者的症状采取积极治疗，嘱患者卧床休息，并进行吸氧、心电监护，饮食以流质为主，避免用力排便，如排便不畅，应给予缓泻剂通便，避免排便用力引起心脏破裂，患者疼痛持续伴大汗，烦躁不安， 应给予
4、吗啡镇痛，地西泮镇静，减轻患者疼痛引起交感兴奋导致的心肌耗氧和能量增加。 应争分夺秒进行心肌的灌注治疗，溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，就能挽救更多的心肌。一般原则是到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗，与患者沟通，患者愿意采取药物治疗，用尿激酶溶栓、肝素或低分子肝素抗凝、阿司匹林肠溶片、抗血小板聚集。 进行冠心病的二级预防，用单硝酸异山梨酯、ACEI、受体阻滞剂改善冠脉血供，减慢心率，降低心肌耗氧，积极控制血压，进行调脂等。营养心肌治疗，以期改善患者生活质量，延长寿命，及时处理严重心律失常、 泵衰竭和各种并发症，防止猝死。2. 2型糖尿病
5、：控制血糖主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的阿司匹林肠溶片100mg po qd3.19-3.25抗血小板凝集硫酸氢氯吡格雷75mg po qd3.19-3.25抗血小板凝集单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）40mg po qd3.19-3.25扩管酒石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5mg po bid3.19-3.25降低心肌氧耗坎地沙坦酯片8mg po qd3.19-3.25防止心肌重构盐酸曲美他嗪20mg po tid3.19-3.25营养心肌雷贝拉唑肠溶片20mg po qd3.19-3.25胃粘膜保护阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg po qn3.19-3.25调脂、稳定斑块依诺
6、肝素钠注射液60mg 皮下注射 q12h3.19-3.25抗凝环磷腺苷葡胺180mg ivgtt qd 3.19-3.25改善心肌代谢血栓通500mg ivgtt qd 3.19-3.25活血化瘀药学监护计划：日期监护点/期望结果措 施结 果第一日（3.19） 用药史准确地了解患者用药史检查既往用药单与患者讨论查看医生记录硝苯地平缓释片 具体用法不详积极处理急性心肌梗死使患者得到适当的积极治疗核对治疗方案阿司匹林 硫酸氢氯吡格雷依诺肝素钠没有禁忌症所有药物按规定给予冠心病的二级预防 给予是适当的二级预防 核对治疗方案阿司匹林ARB受体拮抗剂受体阻滞剂他汀类调酯药阿司匹林 100mg qd阿托伐
7、他汀钙片 20mg po qn患者目前血压 156/92mmHg心率 97次/分 使用ARB受体拮抗剂和受体阻滞剂抑制凝血酶 （抗凝）给予适当的治疗核对治疗方案依诺肝素钠低分子肝素60mg iH bid3.20患者反复查血象偏高，超C反应蛋白，体温37.8抗感染治疗头孢唑林 2.5g ivgtt q12h3.21患者心率快停用倍他乐克，改为比索洛尔比索洛尔是高度心脏选择性的的1-受体阻滞剂，使其对支气管阻力、糖、脂代谢等不良作用的影响小。该患者有糖尿病、高脂血症。3.25观察ARB的不良反应避免血压过低 监测肾功检查血压测血肌酐、血尿素氮 血压117/71mmHgUrea和Crea稳定 阿托伐
8、他汀的不良反应避免肝损害和肌病监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标生化指标正常，患者未出现肌痛，触痛或乏力12.4出院用药教育确保患者出院后正确使用药物，积极进行冠心病的二级预防与患者沟通患者能够较好的理解药 物 治 疗 日 志2015年3月20日 患者入院首日 记录人 祝秀珍患者老年男性，因“胸痛20+小时”入院。现病史：入院前20+小时，患者无明显诱因出现胸痛，呈持续性胸骨中下段闷胀痛，持续不缓解，与活动、饮食等无明显相关，无肩背部放射痛，伴胸闷、心慌、平路活动后即心累、双下肢水肿，无咳嗽、咯痰、头晕、头痛、晕厥、黑朦，无夜间阵发性呼吸困难、咯血、腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐，无畏寒、发热
9、等，患者今日于我院急诊科就诊，行心电图示：“窦性心律，急性广泛前壁心梗，房室传导延长”，急诊遂以“急性心肌梗死”收入我科。体格检查：T .37.0 P. 97次/分 R. 20次/分 B.P. 156/92mmHg。发育中等,营养肥胖，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。全身皮肤粘膜：左下肢大面积皮肤暗红，无渗血，余皮肤色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。肺部叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无。心前区无隆起，心尖搏动 正常，心脏无震颤，叩诊心界正常，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊未闻及杂音。入院检查：急诊心电图示：“窦性心律
10、，急性广泛前壁心梗，房室传导延长” ；入院随机血糖：17.1mmol/L。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 2.高血压病 3级（极高危组） 3.糖尿病?药物治疗方案：1.硝酸酯类药物： 单硝酸异山梨酯缓释片：40mg po qd2.抗血小板凝集： 阿司匹林肠溶片：100mg qd 硫酸氢氯吡格雷 75mg po qd3.抗凝药物 依诺肝素钠 60mg 皮下注射 q12h3.营养心肌：盐酸曲美他嗪： 20mg tid 环磷腺苷葡胺 180mg ivgtt qd 4.预防溃疡：雷贝拉唑肠溶片 40mg po qd5.降低心肌氧耗：受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔）
11、 12.5mg bid6.活血化瘀： 血栓通针 500mg ivgtt qd 临时医嘱：盐酸吗啡注射液 3mg 静脉推注阿司匹林肠溶片 300mg po 嚼服硫酸氢氯吡格雷片 300mg po 用药分析：对于急性心肌梗死的患者入院后应积极地与患者及家属沟通，尽快给予患者抗栓治疗或实施介入治疗，本患者选择了药物治疗，本次的治疗方案如下：（一）抗栓治疗1、 抗血小板聚集冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。 立即给予阿司匹
12、林肠溶片300mg 嚼服后以100mg qd维持，合并使用硫酸氯吡格雷（波立维）75mg qd 抗血小板治疗。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，AMI急性期阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后小剂量50-150mg/d维持。如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少AD
13、P介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。来源：ST段抬高心梗治疗指南。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究评价了药物溶栓治疗的患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林证实，优于单用阿司匹林。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，可以联合氯吡格雷（75mg/天）治疗。来源：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 2、溶栓治疗尿激酶70万U +10ml5%GS 静推 后以尿激酶80万U半小时内 滴完溶栓，本药为酶类溶血栓药，其本身不与纤维蛋白结合，而是直接作用于
14、血块表面的纤溶酶原，使纤溶酶原分子中的精氨酸560-缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，从而使纤维蛋白凝块、纤维蛋白原以及前凝血因子和降解，并分解与凝血有关的纤维蛋白堆积物。此外，内皮细胞和单核细胞表面存在尿激酶受体，可增加尿激酶的催化活性。本药对新鲜血栓效果较好。静脉注射本药后，纤溶酶的活性迅速上升，15分钟达高峰，6小时后仍继续升高；纤维蛋白原降至约1000mg/L，24小时后方缓慢回升至正常。本药在肝脏代谢，体内半衰期约为20分钟，肝功能不全患者的半衰期有所延长。少量药物随胆汁和尿液排出体外。用药时，必须在短时间(15-30分钟)内给予足够的尿激酶初始量以中和体内尿激酶抗体，但初量过大可影响溶栓效果。本药的最常见的不良反应为出血，这是因为本药溶栓的同时，亦溶解已有的止血栓或机化的斑块，使陈旧性创伤也能产生隐性出血。溶栓后，由于最初触发血栓的内皮暴露，未完全溶解的血栓残核可再致血栓形成，溶栓药促发血小板活化、溶栓酶促进凝血因子Fa活化以及导管促使血管痉挛
