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1、1,股骨颈骨折 (femoral neck fracture),2,病例信息,患者，女，65岁。三年前无明显诱因出现右髋关节疼痛，活动后加重，休息可缓解，近半年来疼痛加重，伴右髋关节活动障碍。患者8年前因“左侧股骨头坏死”于我院行左侧全髋关节置换。无发热、咳嗽、心悸、血尿等不适主诉。有高血压病史，现服用苯磺酸氨氯地平，替米沙坦控制血压140/90mmHg。 一般检查 无殊 骨科检查 双侧髋关节无畸形，肿胀，无肌萎缩，无浅静脉曲张、皮肤发红、皮疹，双侧髋关节皮温正常，无压痛，右下肢活动受限，双下肢肌力基本正常，踝膝关节活动无明显异常。 诊断 右股骨头坏死，左全髋关节置换术后,3,手术前后X线片对
2、比,术前 术后,4,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，中老年女性较多（多伴骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大，愈合困难），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起常见于走路滑倒身体扭转倒地所致。 青壮年：则由直接暴力引起损伤能量高，不稳定型多见。,5,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,6,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状轴形成的角度 正常为1215,Anatomy,7,小凹动脉：闭孔动脉分支，位于股圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支（沿股骨颈入
3、股骨头） 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,8,备注：旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉为股骨头2/3 4/5区域供血，是股骨头最主要的供血动脉。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。故旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,Anatomy,股骨头的血供,9,股骨头的血供,Anatomy,10,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，
4、骨折近端血供越差，发生股骨头缺学坏死的可能性也越大,11,按X线表现,远端骨折线与两侧髂脊连线的夹角，称Pauwells角。 外展型： Pauwels角50属不稳定性骨折,骨折类型及移位,12,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,13,临床表现及诊断,病史：外伤史 （如：跌倒）,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,14,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,
5、15,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,16,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,诊断依据,17,与转子间骨折的鉴别,18,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,19,保守治疗指针：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地行走，6月弃拐行走。,20,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能
6、要求，骨质治疗较好的患者 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,21,内固定：,电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,闭合复位内固定 1，滑动式内固定 2，加压式内固定,22,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,23,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,24,内固定,加压式内固定
7、固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,25,滑动加压螺钉（DHS),26,加压式内固定,27,（切开复位内固定）植骨内固定,固定骨折同时植骨： 前外侧切口：用旋髂深动脉骨瓣，旋股外血管升支骨瓣，缝匠肌肌骨瓣植骨治疗。 后外侧切口：用股方肌肌骨瓣植骨治疗。,28,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,29,人工股骨头置换(半髋关节）,30,人工全髋关节置换（全髋关节）,31,人工髋关节置换手术入路,前外侧入路（Smith-Peterson入路) 最常用 外侧入路（Watson-Jones入路） 后侧入
8、路 （ Gibson入路和Moor入路）,32,髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路),皮肤切口线 显露股外侧皮神经 显露股骨头、颈,33,髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）,皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧,34,髋关节后侧入路,根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路 改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求 Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分,皮肤切口,切断外旋肌，保护坐骨神经，显露关节囊,35,康复治疗,康复评定 1.肢体长度测量 用皮尺测量髂前
9、上棘通过髌骨中点至内踝的距离。 2.肢体周径测量 测大腿周径取髌骨上10CM，测小腿周径取髌骨下方10CM。 3.ROM评定 4.MMT 4.步态分析 5.下肢功能评定 用Hoffer步行能力分级或Holden功能步行分类。 6.神经功能评定 7.疼痛评定 用VAS。 8.平衡功能评定 用Berg平衡量表等。 9.ADL评定 用改良Barthel指数或FIM评定。 10.骨折愈合情况 选X线，必要时CT检查。,36,康复治疗,康复治疗目标 1.屈髋90,外展30 2.肌力达4+级 3.稳定的无辅助下步行2030Min 4.上23层楼梯,37,康复治疗,具体治疗措施 一.术前训练 1.宣教，消除
10、顾虑，更好的主动锻炼 2.避免侧卧，盘腿，负重及主动抬腿 3.患肢外展1015中立位，踝关节背伸90 4.股四头肌等长收缩，配合健肢的主动活动,38,康复治疗,二.术后训练 1.牵引病人 利用床上吊环做抬臀，抬高上身及扩胸运动 2.内固定术后患者穿丁字鞋，防外旋；枕头放两腿之间，防内收；伤口水肿可冷敷 3.术后第1天 肺部深呼吸和咳嗽练习，股四头肌等长收缩，足趾屈、伸及踝跖屈、背伸运动，特别是踝背伸 4.术后第2天，重复第一天内容 可用CPM做髋、膝被动功训 ，腘绳肌、臀大肌伸髋、伸膝位等长收缩 5.术后第35天，重复第2天动作 仰卧位主动屈伸髋膝关节，030膝等张伸直练习，忌屈髋90;做桥式
11、运动，髋外展位内收肌及外展肌等长收缩；坐位水平移动，外展位屈髋90 6.术后67天 外展训练，被动-助力-完全主动；屈髋、屈膝训练，身体直立，屈髋90，不可内旋；髋后伸训练，身体直立，不可内旋 7.术后第2周 助行器不负重行走，情况好的三点步和上下楼梯训练 8.2周后 床上坐起，继续增加髋膝主动运动、肌力及步行训练,39,康复治疗,9.术后1个月 继续训练髋外展，髋内收内旋和外展外旋，开始屈髋练习，6周后抗阻运动 10.内固定术后3个月 增加下肢内收、外展运动及股四头肌抗阻练习，增加下蹲站起，马步，本体感觉的训练 11.3个月到半年 视情况可弃杖行走 12.注意事项 如不要坐低的沙发，马桶；避
12、免侧卧，盘腿，内收等；防跌倒 13.随诊 数日内拍X片复查，以后每23个月摄片复查一次，骨折愈合后每612个月复查一次，直到术后5年,40,实际评定情况,1.肢体长度测量 左腿：73.0CM 右腿：72.5CM 2.肢体周径测量 左大腿：43.7CM 左小腿：34.8CM 3.疼痛评定 VAS评2分 4.MMT 髋（外展：2级 前屈：1级 内收：3级） 膝（伸：3级 屈：4级） 踝（背伸：5级 跖屈：5级） 5.AROM 髋（外展：26 前屈：7） 膝（伸：0 屈：59） 踝 （背伸：20 跖屈：13）,2013年3月20日评定结果,2013年3月25日评定结果,1.肢体长度测量 左腿：73.
13、0CM 右腿：72.5CM 2.肢体周径测量 左大腿：43.7CM 左小腿：34.8CM 3.疼痛评定 VAS评3分 4.MMT 髋（外展：2级 前屈：2级 内收：3级） 膝 （伸：4级 屈：5级） 踝 （背伸：5级 跖屈：5级） 5.AROM 髋 （外展：21 前屈：18） 膝 （伸：0 屈：84 ） 踝（背伸：20 跖屈：13）,41,实际治疗情况,1.气泵 20min/次 每日一次 2.CPM 第1天：30 第2天：35 第3天：40 3.功训 第1天：髋前屈等长收缩，外展等张收缩，膝屈伸等张收缩，踝背伸、跖屈等张收缩，双腿夹枕头向健侧翻身。第2天:重复第1天内容。第3天：继续重复，外加
14、健腿支撑、双手拉吊环下的桥式运动，髋辅助下的前屈等张收缩（角度小于40度）。 4.体位 患腿下垫软枕轻度外展中立位,42,问题讨论,本体感觉是什么，如何训练？,43,本体感觉,定义 是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。此外，在本体感觉传导通路中，还传导皮肤的精细触觉（如辨别两点距离和物体的纹理粗细等）。 分级 一级：肌肉、肌腱、韧带及关节的位置感觉、运动感觉、负重感觉；二级：前庭的平衡感觉和小脑的运动协调感觉；三级：大脑皮质综合运动感觉。骨损伤病人的本体感觉缺失主要是一级缺失，运动损伤病人的本体感
15、觉缺失主要是一级、二级缺失；神经损伤病人的本体感觉缺失主要是三级缺失。,44,本体感觉分类,本体感觉是关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式。 它主要包括三个方面： 1.关节位置的静态感知能力 2.关节运动的动态感知能力 3.肌肉收缩反射和肌肉张力的调节能力 前两者反映本体感觉的传入活动能力，而肌肉收缩反射和肌肉张力的调节反映本体感觉传出的活动的能力。,45,本体感受器,指位于肌肉、肌腱和关节内的感受器，感受身体在空间运动和位置的变更，向中枢提供信息。有的将前庭器官的感受装置也列为本体感受器。本体感受器，亦称固有感受器，脊椎动物以肌梭、腱器官为代表，前庭器官也属于本体感受器。这些本体感受器的活动
16、，一般不一定作为明确的自我感觉（本体感觉）进入意识，主要是作为特定反射活动的诱发因素而起着重要作用。,46,肌梭-牵张反射,牵张反射包括腱反射和肌紧张。 腱反射指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。如：膝反射。 肌紧张指缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射，表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长。是维持躯体姿势最基本的反射，姿势反射的基础。 肌梭传入神经为Ia和II类纤维，肌梭传入冲动增加可引起支配同一肌肉的a运动神经元活动加强和梭外肌收缩，y传出冲动增加可使梭内肌收缩，加强肌梭的敏感性。,47,腱器官-抑制牵张反射,分布于肌腱胶原纤维之间，与梭外肌呈串联关系，传入神经是Ib类纤维。它是一种张力感受器，其传入冲动对同一肌肉的a运动神经元起抑制作用。肌肉受牵拉时肌梭首先兴奋而产生牵张反射，若加大拉力，则可兴奋腱器
