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1、肺真菌感染的影像学征象,背景,肿瘤医院的真菌发病率被严重低估 影像学在真菌诊断中的作用在一定程度上被忽略 影像学在真菌诊断中具有重要作用 真菌影像诊断一直是影像诊断的薄弱点 多学科协作的模式有助于真菌感染的诊断和治疗,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,中国侵袭性肺部真菌感染工作组,中华内科杂志编辑委员会,肺真菌感染的影像诊断,肺曲霉菌病的影像诊断 肺隐球菌感染的影像诊断 肺真菌感染的影像学征象,肺曲霉菌病概述,由曲霉菌引起,最常见的真菌感染 呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病 医院感染是另一重要因素 具有一定的季节性,秋冬季
2、节、阴雨季节多发 中性粒细胞缺乏超过2周是及其高危因素,肺曲霉菌病的CT诊断,目前影像学研究最为成熟的真菌感染 腐生型(霉菌球)、变态反应性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病 后者分为:血管侵袭性、气道侵袭性、半侵袭性曲霉菌病,霉菌球,寄生于肺原有空洞(结核空洞、肺癌空洞、慢性肺脓肿、肺囊肿、肺大泡、支扩) 通常不引起临床症状,无需治疗 抗霉菌药物治疗无效 有时可引起咳血需手术治疗,霉菌球的影像诊断,肺空洞或空腔病变内见球形内容物 壁与内容物之间见新月状透亮影(空气新月征) 内容物一般较光滑 改变体位时,霉菌球的位置可发生变化 增强扫描无强化,女性,56岁 咳嗽、痰中带血1年,11,可随体位改变而改变,
3、43岁,男性,5mm,1mm,男性,38岁 咳嗽、痰血2年,钙化常提示菌丝的钙化,男性,64岁,左肺低分腺癌,肺低分化腺癌伴霉菌感染,女性,25岁 支扩伴霉菌病,霉菌球与空洞内曲霉菌病的鉴别,霉菌球边缘光滑,位置随体位变化而改变 空洞内的霉菌病边缘可光滑或不光滑,位置不随体位变化而改变 霉菌球为软组织密度,曲霉菌病密度较低,一般10Hu左右 霉菌球抗霉菌治疗无效,后者治疗有效,变态反应性曲霉菌病,为曲霉菌抗原引起的变态反应 是一种只见于哮喘患者的少见肺部疾病(100%) 实验室检查: 外周血嗜酸性粒细胞和血清总IgE明显升高(100%) 痰曲霉菌培养阳性(58-83%),影像学表现,中心性(段
4、及亚段)支气管扩张为本病的特征性表现,累及气管壁的植物神经丛所致 近侧支气管囊状或柱状扩张,周围支气管正常 支气管内伴有粘液嵌塞时,表现为“指套征” 30%病例中,黏液嵌塞呈高密度,可能钙盐沉积所致 增强后支气管腔内病变无强化,可与中心型肺癌鉴别,女性,60岁 哮喘多年,增强后未见强化,指套征,气管镜活检 查见大量坏死 组织及霉菌,女性,46岁 哮喘多年 咳嗽、咳痰1月,变态反应性曲霉菌病 是中央性支扩最常见原因,男性,33岁 哮喘伴慢性咳嗽,肺癌的指套征,男,70岁 鳞癌,1增强后可见强化 2支气管不扩张,钙化的指套征,半侵袭性肺曲霉菌,是曲霉菌病的一种局灶性、慢性进展的肉芽肿类型 见于轻度
5、免疫缺陷患者(我院最常误诊的霉菌病) 常为中年人,酗酒、糖尿病、营养不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手术史、放疗、肺梗死、尘肺、激素使用等肺部防御机制低下等情况 病程缓慢进展,常达数月,影像表现,主要表现肺实变和空洞 开始表现为上叶不规则实变影和胸膜肥厚,数周或数月后进展为空洞 空洞:空洞内可伴有絮状影,周围可伴晕征,男性,49岁 结核、中风病史,男性,53岁 糖尿病伴肺气肿,男性,68岁 慢支伴反复咯血,侵袭性肺曲霉菌病,最常见的机遇性肺真菌感染 主要危险因素包括:严重或持续的中性粒细胞减少(小于500/mm3)、持续的类固醇激素应用、干细胞移植后、AIDS晚期 临床症状:发热、咳嗽、呼吸困难、
6、咯血 中性粒细胞减少患者发热常不明显 包括血管侵袭性和气道侵袭性曲霉菌病,血管侵袭性曲霉菌病,中性粒细胞持续减少患者,咯血的最常见原因为血管侵袭性曲霉菌病 多发或单发,边界不清,直径1-3cm的结节,主要位于外周带 早期扫描可见晕征:边缘的磨玻璃密度影 免疫缺陷患者,CT晕征高度提示血管侵袭性曲霉菌病 随诊病情的进展,感染后两周50%的患者可出现空洞和空气半月征,常提示免疫系统的修复及预后良好,中性粒细胞减少,发热,中性粒细胞减少患者,发热 抗霉菌治疗3周后,男性,55岁 胸闷、憋气伴头面部肿胀1月,寒战高热3天 入院后咯血,量100ml,2014-4-30,抗霉菌治疗后,2015-5-18,
7、气道侵袭性肺曲霉菌病,常无免疫力降低,大量吸入霉菌孢子是发病的重要原因 常沿气道分布 最常见的影像学表现为多发的结节灶,融合成片状影 动态变化较快,常伴支扩 可伴有小叶中心结节和树芽征,提示细支气管炎 双上肺显著 气道侵袭和血管侵袭常并存,气道侵袭常发生于病变早期,免疫缺陷患者,49岁 男性,女性,26岁,卵巢未成熟性畸胎瘤化疗后2周期,肺隐球菌病,属于霉菌(酵母菌)的一种,发病率仅次于曲霉菌病 新型隐球菌最常见,广泛存在于土壤中,鸽粪最常见 可见于免疫功能正常或缺陷者,前者常为家禽及家畜(宠物)喂养史 1/3无症状,免疫功能正常者且单发病灶者可自愈 免疫功能缺陷者可伴有呼吸困难或全身播散,肺
8、隐球菌病影像诊断,单发或多发结节,肺段或叶的实变 12例免疫正常者,10例表现为结节,2例实变伴空洞形成 结节直径5-30mm,形态不规则,一般无毛刺 绝大多数位于肺外带及胸膜下 40%伴晕征 免疫正常者常表现为结节 空洞10-15%,年轻患者或免疫缺陷者多见,2012-4-4,2012-12-12,2012-12-20,女性,46岁 喂养狗多年 手术切除,女性,39岁 查体发现肺占位1周 手术切除,男性,64岁 新型隐球菌病,肺真菌感染的几个征象,晕征,粒细胞减少患者,晕征的出现高度提示侵袭性真菌病感染,尤其是侵袭性曲霉菌病 病理基础为侵犯血管所致的血管炎 1组免疫缺陷患者(中性粒细胞500
9、/mm3,7天以上) ,侵袭性曲霉菌病晕征25%,细菌性肺炎3%,晕征,Denning25例侵袭性曲霉菌病,0天发生率96%,14天为19% Brodoefel 40例,第1天87.5%,中位持续时间5天,第4、8、16天分别为625、37和175 Kati的研究表明,侵袭性曲霉菌病的诊断中,CT晕征较血清学检查更为敏感和准确 晕征在侵袭性曲霉菌的早期诊断中价值巨大,后期主要演变为空洞和空气新月征,女性,50岁 脑间变性少突胶质细胞瘤 类固醇激素治疗脑水肿,男性,52岁 咳嗽、咳血伴发热 病灶较2周前增大,增多 肝脏肿物穿刺查到霉菌,17岁,女性 急性白血病 b:二性霉素B治疗后,0天,第4天
10、,第7天,白血病患者化疗中,中性粒细胞减少 发热,晕征的典型表现:边缘光滑的实性结节伴周围GGO,反晕征,和晕征相反,CT上中心为磨玻璃密度影,周围是新月形或环形高密度影 最早发现于隐源性机化性肺炎(COP) Wahba 132例侵袭性曲霉菌病, 37例毛霉菌病,20例镰孢菌中,反晕征在曲霉菌中发生率为1%,毛霉菌为19% 毛霉菌是一种致死率极高的真菌感染(45%) 免疫缺陷患者,反晕征的出现高度提示毛霉菌感染,女性,49岁 急性白血病 化疗中 A 发现时 BC 2周后,女性,39岁 乳腺癌化疗5周期后 4度骨髓抑制,男性,69岁 贲门癌术后化疗后,地图样磨玻璃影,见于卡氏肺囊虫感染(免疫缺陷
11、患者只见于本病) 主要见于AIDS、重度免疫缺陷(化疗患者,血液病及淋巴瘤常见),病情凶险(呼衰),进展快。但对治疗非常敏感,治疗后迅速好转 具特征性影像学表现 CT表现为双肺多发磨玻璃密度影,与正常肺界限清晰,呈地图样改变 发生于AIDS者10-30%可发生囊肿样改变,女性,32岁 AIDS患者,2012-2-8,2012-2-20治疗后,男性,48岁 右肺腺癌化疗后,发热,34岁 AIDS,重度免疫缺陷患者,双肺对称性、范围较大的纯磨玻璃密度影,不伴小叶中心结节, 只见于卡氏肺囊虫感染。,36岁 AIDS,43岁 AIDS,肺内多发结节影,肺内多发结节影,免疫缺陷患者,伴有相应的临床症状,
12、肺内短期内出现多发结节或肿块,似肺转移,应考虑真菌感染 动态变化比较快 结节内伴发空洞、晕征,高度提示诊断 多发结节,几天后演变为实变高度提示霉菌病,变化迅速,出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性,2014-1-16,2014-1-20,女性,63岁 右肺腺癌多周期化疗后 间歇性发热 2012-5-14,空洞,2012-6-5,丝线样结构,2012-6-19,空洞的影像诊断,需密切结合患者的免疫状态 真菌的空洞可单发或多发 空洞内见絮状影、丝状结构,或悬浮的结节,则高度提示诊断,病理为真菌的菌丝或霉菌团 空洞伴有晕征,高度提示诊断 空洞的大小、形态常变化比较快,男,68岁 右肺鳞癌,201
13、4-8-27,2014-9-29,2014-10-28,男性,58岁 下咽癌淋巴结转移 化疗2周期后,空洞内有悬浮结节:“悬球征”,男,72岁 左肺错构瘤术后2年 高热,体温40.2度,81,与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别,金葡菌,曲霉菌,病灶中央低密度征,免疫缺陷患者,结节、肿块或片状影中出现中央低密度区,高度提示曲霉菌感染 肺组织出血性梗死后引起的凝固性坏死 Horger 1组免疫缺陷患者,侵袭性曲霉菌病发生率30.2%(平扫),而细菌和病毒感染患者0例 该征象发生霉菌感染的早期。低密度肿块转归为空洞、空气新月征或病变缩小的时间平均8.3天,女,63岁 急性白血病,17岁,白血病,咳嗽、痰中带血
14、10天,不发热 1周前白细胞1万3,免疫正常患者,病灶内的低密度区提示脓肿,是中性粒细胞对感染的一种反应,男性,57岁,肺癌放疗6000cGY,化疗3周期后,咳嗽、大量果冻样痰,白细胞2000多,1周前体温最高达39度多,抗炎1周效果不佳,男性,53岁 痰培养见大量霉菌,后死于霉菌感染,分享几个病例,男性,61岁 间歇性发热,诊断为双肺炎性假瘤9月 中国医科院肿瘤医院气管镜活检未见阳性发现 后至济宁传染病院查血、痰培养等检查,已排除结核 济宁市人民医院穿刺无阳性发现 中间反复多次抗炎 后自服中药治疗,现仍间断性发热,为进一步治疗来院,重度肺气肿 大片坏死 片状影中支扩提示真菌感染,男性,64岁
15、 咳嗽、咳痰15天,活检组织内淋巴浆细胞及多核巨细胞灶状浸润,纤维组织增生,考虑为炎性增生性病变,男性,68岁 痰中查到酵母菌 301会诊为真菌感染,4.25,4天后,1月后,95,女,55岁,发热伴憋气1周,总结,重视患者的免疫状况:中性粒细胞持续性减少1-2周以上 重视临床症状:咯血和咳果冻样痰 晕征:血管炎 反晕征:毛霉菌 空洞内出现丝状物和结节 实变影内出现支扩:侵及气管壁的植物神经丛 实变或肿块内出现低密度区:真菌(霉菌)容易出现凝固性坏死 多发结节影,数天后融合成片状影 空气新月征:提示真菌治疗后预后良好 霉菌不管采用何种抗真菌治疗,7-14天病灶处于平台期,病变稳定或增大,谢谢,