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1、,第十三部分 肿瘤病人的护理,内科护理教研室：周繁华,一、食管癌 十、卵巢癌 二、胃癌 十一、绒毛膜癌 三、肝癌 十二、葡萄胎及侵蚀性葡萄胎 四、胰腺癌 十三、白血病 五、大肠癌 十四、骨肉瘤 六、肾癌 十五、颅内肿瘤 七、膀胱癌 十六、乳腺癌 八、宫颈癌 十七、子宫内膜癌 九、子宫肌瘤 十八、肺癌,内 容,第一单元 食管癌病人的护理,食管癌是引起食管阻塞最常见的原因之一。 发病特点： 性别：男性女性， 发病年龄：在40岁以上。 发病特点：胃癌食管癌 食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。 淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血行转移较晚。,一、病因,尚未明确
2、 1饮食生活习惯：长期吸烟饮酒；饮食过热、过硬，进食过快；口腔不洁、龋齿等因素引起的食管黏膜慢性刺激、炎症、创伤。 2营养状况：饮食中缺乏维生素A、维生素B2、维生素C、动物蛋白、新鲜蔬菜、水果或缺乏钼、铁、锌、氟、硒等微量元素。 3.化学因素：亚硝胺类化合物是一种致癌物。据报告，食管癌高发区居民食用的霉变食物中含较多的亚硝胺及其前体物质。 4食管慢性病史：慢性食管炎、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失驰症等。 5遗传易感因素。,二、临床表现,1、食管癌早期：无明显症状，进食时偶有哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感。 随着病情进展，症状逐渐加重。 2、中晚期典型症状：进行性吞咽困难。
3、3、晚期病人：体重减轻、贫血，恶病质。 4、癌肿侵犯食管外组织、器官：声音嘶哑，持续性胸痛，背痛，呛咳及大呕血。,三、辅助检查,1、x线钡餐检查:早期食管癌表现为局限黏膜破坏，小的龛影或 溃疡；中晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。 2、食管镜检查:有无肿瘤、管腔狭窄程度，夹取组织做病检。 3、食管拉网脱落细胞检查:是我国首创的一种用于普查早期食 管癌的检测方法。采用罩有丝网的气囊导管，经口腔插入胃内， 然后注气膨胀、缓慢拉出。将黏附于丝网上的黏液或血液涂片， 查找癌细胞。 4、CT检查和MRI检查:了解食管癌向腔外侵犯情况和有无纵隔淋巴结转移。,四、治疗原则,手术是治疗食管癌的首选方法，并配合
4、放疗和化疗等综合治疗。 手术原则：切除癌肿和上下5-8cm范围内的食管及所属区域的淋巴 结，然后将胃提升至胸腔与食管近端吻合；或用一段结肠或空肠 与食管吻合。 1、根治性手术 2、非根治性手术 3、姑息性减状手术,四、治疗原则,1、根治性手术：早期食管癌病例，凡食管癌范围较局限，未发现远处转移，全身情况和心肺功能较好的病人应尽可能行根治性切除术。可彻底切除肿瘤，用胃、结肠或空肠作食管重建术。 2、非根治性手术：适用于中晚期食管癌，可达到切除肿瘤、清除淋巴结、解除梗阻、改善营养和延长生存期的目的。 3、姑息性减状手术：对不能切除的晚期食管癌（食管腔内置管术、食管胃转流术、食管结肠转流术或胃造瘘术
5、。）,五、护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量 与进食减少和癌肿消耗有关。 2、焦虑 与担忧疾病的预后、术后能否正常进食有关。 3、潜在并发症 肺内感染、吻合口瘘、出血、乳糜胸、水、电解质紊乱。,六、护理措施（一）术前护理,1、心理护理： 2、营养支持： 3、消化道准备 4、呼吸道准备,六、护理措施（一）术前护理,2、营养支持： （1）高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流食或半流食。 （2）长期不能进食或一般情况差者：可先行造瘘，通过胃造瘘补充营养，改善机体的营养状况。 （3）静脉补充营养或进行TPN （4）准确记录出入量。,（一）术前护理,3、消化道准备 （1）口腔卫生：食管癌者常有口腔慢
6、性感染，应指导病人早晚及餐后漱口刷牙，保持口腔清洁，不仅能增进食欲，还可预防术后并发症发生。 （2）冲洗食管：嘱病人餐后多进温水，术前3d每晚服生理盐水抗生素冲洗食管，以减轻局部水肿和感染，有利于术后吻合口的愈合。 （3）术前3d进流食，术前1日晚禁食水。 （4）术前常规：置胃管保留，对食管梗阻的病人，不能强行置管，可置于梗阻部位上方。,（一）术前护理,（5）充分的肠道准备：拟行结肠代食管术的患者，术前3d给予流质饮食，口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道细菌的繁殖。术前口服灭滴灵、甘露醇或清洁灌肠，观察大便次数及性状，达到排出液至清水为止。腹泻次数过多者给予静脉补液。 4、呼吸道准备： 戒烟；
7、 合并呼吸道感染控制感染； 鼓励并指导病人练习腹式深呼吸和有效地咳嗽排 痰，预防肺部并发症。,（二）术后护理,1、生命体征观察: 2、呼吸道管理: 3、胸腔闭式引流的护理: 4、胃管的护理 5、饮食护理 6、并发症的护理,（二）术后护理,1、生命体征观察:手术创伤大，病情变化快，术后每1520Min测生命体征1次，清醒后生命体征平稳者改为每1-2h测1次，连续监护48-72h。 2、呼吸道管理:病人清醒后应半卧位。由于食管癌手术过程中肺组织长时间受挤压牵拉；术后胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限制；病人因伤口疼痛不敢咳嗽等原因易发生缺氧、呼吸困难、肺炎、肺不张等呼吸系统并发症，因此术后12d内，
8、持续低流量吸氧。除吸氧外，应注意观察患者的呼吸情况，鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽排痰，给予雾化吸入2次/d。,（二）术后护理,3、胸腔闭式引流的护理: 若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报 告医师，协助处理。,（二）术后护理,4、胃管护理： (1)妥善固定胃管：防止脱出，如脱出禁止再下，防止戳穿吻合口。 (2)保持胃管通畅：若胃管不通畅，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，不可随意调整胃管位置。 (3)密切观察并记录：引流量、
9、颜色、性状。 (4)般术后6-12h内：可吸出少量血性液或咖啡色液。 (5)吻合口活动性出血表现：若吸引出大量鲜血或血性液，且出现BP下降、P细速、面色苍白等低血容量表现，需紧急处理。 （6）胃肠减压持续3-4天：肛门排气后可拔除胃管。（提示：食管癌病人术前可插胃管，但遇阻力时不应强插；肝硬化合并食管胃底静脉曲张病人术前禁忌插胃管。）,（二）术后护理,5、饮食护理： （1）手术后第1-5d胃肠功能未恢复前：禁食、水，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充液体和营养。（2）带有十二指肠营养管者：术后2-3d可开始由营养管灌 注要素饮食，灌注前需过滤，灌注后需用清水冲管，防止管 道堵塞。第6d开始少量饮
10、水，第7d天给流质饮食，掌握少量 多餐的原则，每2小时1次，每次50200ml，第11d改为半流 食。 (3)术后3-4W：恢复普食，避免生、冷、硬、辣食物。,（二）术后护理,5、饮食护理： （4）体位：进食时取坐位，进食后2h内不要平卧，睡觉时垫高枕头，防止反流。 （5）注意观察：进食后反应， 若出现呕吐、腹泻等情况，应暂停进食； 若出现胸闷、气短、心率快、发热等表现，应警惕 吻合口瘘的发生。,（二）术后护理,6、并发症的护理 （1）胸内吻合口瘘：最严重并发症。 多发生于术后第514d。 （2）乳糜胸： （3）肺不张、肺部感染：,（二）术后护理,（1）胸内吻合口瘘：早期吻合口瘘： 原因：多因
11、缝合技术不佳，吻合口张力太大，吻合不严或血运 被破坏造成。 临床表现：胸闷，气短、心率快、发热等胸腔积液和全身中毒 症状，胸腔引流液浑浊，性状似胃液或混有食物残渣。口服美 蓝后，胸腔引流管见蓝色液体流出即可确诊。 处理：密观生命体征变化，禁食水，保持胃肠减压持续有 效，保持引流管通畅；观察并记录引流情况；积极抗感染 治疗；营养支持；加强基础护理；需于术治疗者做好术 前准备。,（二）术后护理,（2）乳糜胸： 原因：多因伤及胸导管所致，多发生于术后第2-10d。少数病例可在2-3天后出现。 临床表现：胸闷、气短、心悸，胸腔引流液量多， 且由清亮转为淡黄色或乳白色浑浊液。 处理：一旦确诊，应进低脂或
12、无脂饮食；必要时禁食水、静脉营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；行胸腔闭式引流，及时引出乳糜液，促进肺膨胀；需行胸导管结扎术者，做好术前准备。,（三）放疗、化疗病人的护理,1、放射性食管炎：放疗2-3w时易出现， 表现：进食烧灼痛 处理： （1）病人应避免进干，硬食物，以免发生食管穿孔； （2）放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重：应预先向病人作好解释工作。 （3）化疗者：出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要鼓励病人坚持完成化疗，并采取措施降低副作用。,（四）胃造瘘病人的护理,胃造瘘术适用征：食管癌后期出现食管完全阻塞，而又不能手术切除癌肿的病人，常采用胃造瘘作为姑息性减状手术， 胃造瘘术
13、：在腹部切口，进入腹腔后切开胃前壁，置入一根橡胶管。手术72h后，胃与腹壁的腹膜开始粘连，即可由导管小心灌食。,（四）胃造瘘病人的护理,灌食的方法和注意事项如下： 1、饮食准备：选择合适的食物及配制方法。 量：流质饮食20002500ml/d ，每34h灌一次，每次300500ml。 种类：牛奶、蛋花、果汁、米汤、肉沫汤等。 注意：备用的饮食存放在冰箱内，灌食前取出，放在 热水中加热到与体温相同的温度。 2、用物准备及灌食的环境：病人取半卧位。,（四）胃造瘘病人的护理,3、灌食操作：灌食速度勿过快，每次勿灌食过多。 灌完后用2030ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少
14、细菌滋生。,（四）胃造瘘病人的护理,4、胃造瘘管处理： 灌食初期：胃造瘘管可数天更换一次，管子只 要求清洁，不需无菌。 几周后：也可以拔去管子，在灌食前插入导管 即可。,（四）胃造瘘病人的护理,5、胃造瘘口周围皮肤护理： 每次灌食后：用温水拭净皮肤，必要时在瘘 口周围涂氧化锌软膏，以减少 胃液对皮肤的刺激。,同步练习A1型题,1.下列与食管癌的病因无关的因素是（ ） A、饮食过热、过快、过硬等不良饮食生活习惯 B、饮食中缺乏维生素、动物蛋白、微量元素 C、食管慢性病史 D、城市环境污染 E、遗传易感因素 2、食管癌最常见的发生部位是（ ） A、颈部食管 B、颈部上段食管 C、胸部中段食管 D、
15、胸部下段食管 E、腹部食,同步练习A1型题,3、食管癌的转移途径为 A、食道内壁扩散 B、血行转移 C、淋巴转移 D、种植转移 E、直接浸润 4、早期食管癌的症状是 A、食欲不振 B、恶心、呕吐 C、食物停滞感或异物感 D、进行性吞咽困难 E、持续性胸痛或背痛,同步练习A1型题,5、下列哪项是食管癌的典型症状 A、进行性厌食 B、进食时易梗噎 C、胸骨后烧灼感 D、胸痛、声音嘶哑 E、进行性吞咽困难 6、对早期食管癌，简单易行的确诊方法是 A、X线钡餐检查 B、食管镜检查 C、带网气囊食管脱落细胞检查 D、CT检查 E、锁骨上淋巴结活检,同步练习A1型题,7、治疗早期食管癌的首选方法 A、根治性切除术 B、姑息性切除术 C、减状性手术 D、单纯放疗 E、放、化疗相结合 8、食管癌病人术后呼吸道的护理，错误的是 A、密切观察呼吸节律 B、气管插管者，及时吸痰 C、术后第3日鼓励病人深呼吸 D、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快立即行鼻导管深部吸痰 E、胸腔闭式引流者，注意维持引流通畅,同步练习A1型题,9、食管癌术后胃肠道护理，正确的是 A、术后持续胃肠减压24小时 B、术后12小时内从胃管内抽吸出少量血性液为异常现象 C、若胃管内引流出大量鲜血考虑吻合口出血 D、禁止挤压胃管 E
