第十章急性器官功能衰竭

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1、重庆医药高等专科学校外科教研室 秦琴,第十章 急性器官功能衰竭,重庆医药高等专科学校,学习目标,掌握：急性心力衰竭、呼吸衰竭和肾衰竭的定义、临床表现及诊断，多器官功能障碍综合征的定义、特点。,熟悉：急性心力衰竭、呼吸衰竭和肾衰竭的治疗原则。多器官功能障碍综合征的诱发因素及发病机制。,了解急性心力衰竭、呼吸衰竭和肾衰竭的基本病因和发病机制。,第一节 急性心力衰竭 （acute heart failure， AHF）,急性心力衰竭由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。 可以发生在以前有或无基础心脏病的病人。 急性左心衰竭最常见，表现为急性肺水肿 。,急性

2、心力衰竭的定义,急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。,急性心力衰竭的定义,心力衰竭不等同于心功能不全,心功能不全 病理名词：器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常。 心力衰竭 临床名词：出现典型症状和体征。,一、基本病因 1. 急性弥漫性心肌损害 2. 急性机械性阻塞 3. 急性容量负荷过重 4. 急性心室舒张受限,急性心力衰竭的病因,二尖瓣狭窄,心房粘液瘤,二尖瓣穿孔,乳头肌断裂,心包积血,急性左心衰的常见病因,二、诱因 1. 感染 2. 心律失常 3. 血容量增加 4. 过度体力劳动或情绪激动 5. 治疗不当 6. 原有心

3、脏病加重或并发其他疾病,急性心力衰竭的病因,急性心力衰竭的发病机制,由于心脏功能突发异常，使心肌收缩力突然严重下降，心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉压升高，肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压形成急性肺水肿。,急性心力衰竭的临床表现,1.急性左心衰的表现： 以肺循环淤血表现为主。 【症状】 （1）急性肺水肿:突发极度呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫样痰及缺氧的表现。 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌、晕厥 （4）心源性休克 （5）少尿及肾功能损害症状,急性心力衰竭的临床表现,【体征】 （1）心率与脉搏增快，血压先代偿性增高，随后降至正常或低于正常

4、（2）双肺满布湿啰音和哮鸣音 （3）心脏体征(心脏扩大、心尖部可闻舒张期奔马律),急性心力衰竭的临床表现,2.急性右心衰竭的表现： 以体循环淤血表现为主 【症状】 1. 消化道症状 2. 劳力性呼吸困难 【体征】 1. 水肿 2. 颈静脉征 3. 肝大 4. 心脏体征,实验室检查,X线检查 1.心脏大小及外形,实验室检查,2.肺淤血,实验室检查,超声心动图 1.心腔大小、瓣膜结构与功能 2.估计心功能 收缩功能：射血分数（EF值） 舒张功能 E峰：舒张早期心室充盈速度最大值 A峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值1.2,急性心力衰竭的诊断,典型症状,典型体征,

5、+,突发严重呼吸困难、R3040次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊、休克、少尿,血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律,急性心力衰竭的鉴别诊断,1.左心衰竭引起的呼吸困难： 支气管哮喘 肺栓塞 2.右心衰竭引起的水肿： 肾性水肿 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化 3.心源性休克： 其他原因引起的休克,急性心力衰竭的急救处理,1.抢救措施 1）体位：患者取双腿下垂坐位 2）吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧 3）镇静：吗啡 510mg iv 4）快速利尿：速尿（呋塞米）2040mg iv,口诀：端坐位，腿下垂，吸氧打吗

6、啡， 快强心，速利尿，茶碱扩管药。,急性心力衰竭的急救处理,5）血管扩张剂 硝普钠 12.525g/min iv drip 硝酸甘油 10 g/min 开始 iv drip 酚妥拉明 0.1mg/min 开始 iv drip 6）强心药：毛花甙丙 0.4mg iv 7）支气管解痉：氨茶碱 0.25g加入50%葡萄糖液2040ml中 缓慢 iv。 8）其他：地塞米松 1020mg iv,急性肺水肿的治疗口诀,坐起来打三针 （吗啡、速尿、氨茶碱）,急性心力衰竭的急救处理,2.确定并治疗诱因： 如急性心肌梗死、快速性心律失常、输液过多、感染等。 3.基本病因的诊断和治疗： 对引起急性心衰的基础心脏病

7、进行诊断和相应的治疗，如急性二尖瓣返流、室间隔破裂、中毒二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、梗阻性肥厚型心肌病等。,第二节 急性呼吸衰竭 （acute respiratory failure ， ARF）,呼吸衰竭的定义,呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，导致缺氧（O2）伴/或不伴二氧化碳（CO2）潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,多种疾病可导致呼吸衰竭的发生,内科: COPD、支气管哮喘持续发作、 尘肺、 重症肺结核（慢纤空）、胸膜纤维化 外科： 气胸、 肺癌、肺大部切除 （并发症） 儿科： 新生儿呼吸窘迫综合症 产科： 羊水栓塞

8、传染科: SARS 耳鼻喉科： 异物误吸 麻醉科： 麻醉意外 急诊科： 溺水、安眠镇静剂过量、酒精中毒、 毒品过量、腐蚀气体误吸,多数是呼吸系统疾病，少数由其他系统疾病引起。 1. 气道阻塞 （1）上呼吸道急性梗阻 如感染、烧伤等所致呼吸道黏膜水肿、充血、炎症等。 （2）下呼吸道急性梗阻 如支气管哮喘、阻塞性肺气肿、异物等。,呼吸衰竭的病因,2. 肺实质改变 如重症肺炎、肺实变、肺不张、尘肺、氧中毒等。 3. 肺水肿 （1）心源性肺水肿 （2）非心源性肺水肿：如ARDS、溺水、吸入性肺炎、急性高山病等。,呼吸衰竭的病因,4. 肺血管疾病 如肺血管栓塞、DIC、肺动脉炎等。 5. 胸壁胸膜疾病

9、胸壁外伤、自发性气胸或创伤性气胸、大量胸腔积液等。 6. 神经肌肉系统疾病 安眠药物，一氧化碳中毒； 颅脑损伤、脑炎、脊髓外伤； 多发性神经炎、脊髓灰白质炎等周围神经性病变； 多发生肌炎、重症肌无力等肌肉系统疾病。,呼吸衰竭的病因,I型呼吸衰竭：缺氧而无二氧化碳潴留，即低氧血症型； II型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留，即低氧血症与高碳酸血症并存型。,呼吸衰竭的分型,分型需依据 动脉血气 分析结果,型: PaO260mmHg, PaCO2正常,型:PaO250mmHg,1. 通气不足,呼吸衰竭的发病机制,肺内分流,PaO2 PaCO2,限制性通气障碍,通气性通气障碍,呼吸衰竭的发病机制,2. 肺

10、泡通气与血流比例（V/Q)失调 （1）V/Q0.8 见于肺泡通气功能正常或增加，而肺血流量减少，造成死腔通气，如肺栓塞。 （2）V/Q0.8 见于肺泡通气功能障碍，肺泡通气不足而肺血流正常，造成动-静脉样的分流效应，如慢性阻塞性肺病。,呼吸衰竭的发病机制,3. 肺弥散功能障碍 影响弥散的因素包括：弥散面积、肺泡毛细血管膜厚度、气体弥散能力等。 4. 氧耗量增加 如发热、寒战、呼吸困难、哮喘发作等使氧耗量增加，缺氧发生。,急性呼吸衰竭的临床表现,1.低氧血症 （1）神经系统 轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调。 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。,急性呼吸

11、衰竭的临床表现,（2）心血管系统 轻度缺氧：心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收 缩。 重度缺氧：心率减慢、循环衰竭、心脏停搏、肺动 脉压升高、右心负荷加重、右心衰。,急性呼吸衰竭的临床表现,（3）呼吸系统 呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止。 （4）皮肤黏膜：紫绀 （5）凝血功能：DIC,急性呼吸衰竭的临床表现,2. 高碳酸血症 （1）中枢神经系统： 脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤 （2）心血管系统： 如多汗，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等。,急性呼吸衰竭

12、的临床表现,3. 其他重要脏器的功能障碍 （1）消化系统：应激性溃疡、肝功能损害 （2）肾功能：少尿、氮质血症 （3）代谢：代谢性酸中毒,急性呼吸衰竭的临床表现,4. 引起呼吸衰竭原发病的临床症状与体征 5. 水、电解质与酸碱平衡紊乱 呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒,急性呼吸衰竭的诊断,1、病史 2、临床表现 3、血气分析 4、胸部X线 5、肺功能检查 6、纤维支气管镜,急性呼吸衰竭的急救处理,1. 保证呼吸道通畅 （1）体位： 立即使患者头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌。 （2）有效的气管内负压吸引 （3）建立人工气道 （4）气道湿化,急性呼吸衰竭的急救处理,2. 氧气治疗 原则：

13、 保证PaO2提高到60mmHg或血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。 方法：,1）鼻导管吸氧 2）面罩吸氧 3）储气囊面罩吸氧 4）加压控制通气,急性呼吸衰竭的急救处理,3. 增加通气量、改善CO2潴留 （1）呼吸兴奋剂 主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭。常用的药物有尼可刹米和洛贝林。 （2）机械通气,急性呼吸衰竭的急救处理,4. 病因治疗 必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。,总 结,一、定义与分型 二、主要病理生理变化 三、临床表现 四、治疗原则,第四节 多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction

14、Syndrome （ MODS）,患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。 查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。 辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。 诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。尿少, 24 小时180毫升。 查体: T3

15、8.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。 生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1mol /L,直接胆红素39.30mol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。,Introduction,概 述,一、MODS的概念,恶化的结局是多器官功能衰竭,MODS是危重病患者的主要

16、致死原因,high incidence,great expense,high mortality,死亡率与衰竭器官数目的关系,二、MODS概念形成的历史背景,第一次世界大战： 失血性休克和感染是严重创伤的首要死因,朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因。,1975年 Baue： 70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure,70年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭,1973年 Tilney： sequential system failure (序贯性系统衰竭),70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。,1976年 Border：多系统器官衰竭,(multiple system organ failure, MSOF),1977年 Eiseman：多器官衰竭,(multiple organ