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1、促进病人术后康复 麻醉科医师能做些什么?,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,关于创新的联想,其实我们并不需要时时刻刻的创新,比创新更重要的是“改变陈腐的观念” 过度强调创新是“浮躁”的一种表现 没有思想解放和自由,创新只是一种奢望 “独立之精神,自由之思想”,我们没有创新,但是改变悄悄发生,我们和护理部进行了有效的沟通 很多事情悄发生了变化 中山医院很早就取消了术前常规普鲁卡因皮试 最早取消了外科病人常规术后去枕平卧 最早取消了外科病人术前肌肉注射鲁米那和阿托品 很多病房允许病人在外科手术前2小时饮水 ,外科手术的最终目的是什么?,切除病变组织 治愈疾病 外科手术的根本目的 改善生活质量 延
2、长(有生活质量)生命 因此 改善短期康复效果:通过努力可以做到 改善病人的长期预后(如控制肿瘤的复发和转移):目前还很难控制,今天,有幸能和大家一起交流,临床麻醉的发展 ERAS:麻醉科医生能做些什么?,临床麻醉的不断发展,第一阶段:探索有效的麻醉方法 吸入全身麻醉(1842) 局部麻醉(1884) 静脉全身麻醉(1934) 肌肉松弛药临床应用(1942) 随着每一次新方法的临床应用,总伴随有对麻醉安全性的挑战,Innovation: Harm and Opportunity,MORTALITY,Choroform Ether,Local Anesthetics,Barbiturates,Cu
3、rare,Opiate anesthesia,临床麻醉的不断发展,第二阶段:努力提高临床麻醉的安全性 经过上百年的努力,麻醉死亡率显著降低 美国及西方发达国家:1/20万 中国先进地区: 1/10万 我们有理由为自己取得的成绩感到自豪 但仍然应该把降低1/1000的总体死亡率视为己任,外科 1/1,000 vs 麻醉 1/200,000,Alex Evers & Miller RD 的观点,我国临床麻醉的今后发展,第三阶段:促进外科病人术后康复 临床麻醉工作的努力方向 临床麻醉基础研究的主攻方向 麻醉安全性问题基本解决后的主要问题 符合外科学的发展方向,为什么?可能吗?,为什么? 外科发展的要
4、求:减少围术期死亡率 改善病人的预后也是临床麻醉的终极目标 可能吗? “舒适医疗”已经为加快康复打下良好的基础 病人康复始终是临床研究和基础研究的热点 麻醉处理有助于病人的术后康复 依然有很多未知的问题等待解决,促进病人外科手术后康复,外科:加速康复外科(多模式康复方案) 麻醉科:促进病人术后康复,关 键 牢固树立“康复观念”;深入了解“康复知识”;熟练掌握“康复要素” 遵循“实践 研究 再实践”的基本原则(B2B原则),多模式康复方案,Preoperative strategies Intra-operative strategies Postoperative strategies,促进病
5、人术后康复:麻醉大有可为!,围术期病人优化和内科合并症的处理 优化病人的健康状况 贫血:原因,是否可以纠正,手术的关系 低蛋白血症:查明原因、改善营养状况 肾功能减退,血肌酐水平增高 内科合并症的处理 心血管:冠心病、高血压、心律失常等 呼吸系统:COPD,肺心病等 中枢神经系统 ,促进病人术后康复:麻醉大有可为!,进一步提高临床麻醉质量 麻醉的诱导、维持和苏醒的策略及其优化 液体治疗:以病人需求为导向的策略 机械通气策略 术中保温、抗血栓 预防术中知晓 外科术后的疼痛治疗 ,促进病人术后康复:麻醉大有可为!,麻醉处理对术后康复的长期影响 麻醉对免疫功能的保护 调控组织氧供对器官功能和组织愈合
6、的影响 调控应激反应对氮平衡的影响 疼痛治疗对术后早期和长期康复的影响 与麻醉相关的严重并发症的研究和防治 术后谵妄、躁动 术后认知功能障碍 围术期预防肾功能不全,外科术前贫血,外科病人手术前“贫血”,WHO血色素标准 男性 130 g/L 女性 120 g/L 美国和欧洲的资料:术前贫血病人的比例 美国:30.4% 欧洲:28.7% 结直肠手术病人贫血高达 39% 75%,Baron DM, British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 41623 Musallam KM, Lancet 2011; 378: 1396 407,术前严重贫血:最常见的做法
7、 输 血 正确吗?,有关贫血的概念,贫血是有害的 贫血是术后并发症和死亡的独立危险因素 输血也是有害的 贫血的病人不恰当的输血更加有害!,术前血色素和30天死亡率,术前血色素(Hb)和预期死亡率,术前Hb及其他混杂因素与术后死亡率,术前贫血的原因,慢性贫血 铁、叶酸或(和)Vit B12缺乏(营养不良) 肾功能衰竭(比较少见且术前诊断明确) 外科疾病 慢性失血 慢性疾病贫血(Anaemia of Chronic Disease, ACD) 缺铁性贫血,铁吸收,转运和分布紊乱(功能性缺铁) 血液疾病(罕见),功能性缺铁 Functional iron deficiency Hepdin(铁调素)
8、 Ferroportin(膜铁转运蛋白,跨膜铁转运器) Transferrin(铁传递蛋白,转铁蛋白) Ferritin(铁蛋白) 启动因素为炎症: 感染、自身免疫、肿瘤,功能性缺铁:小结,炎症是主要的启动因素 感染,自身免疫,恶性细胞 铁调素(hepdin)是关键因素 抑制十二指肠摄取铁:口服铁剂疗效差! 促进二价铁 巨噬细胞 炎症介质 刺激肝脏合成和释放铁调素增加 巨噬细胞转铁蛋白受体活性 巨噬细胞膜铁转运蛋白活性 抑制肾脏生成促红细胞生成素,术前处理流程,血色素测定,确定存在贫血 血液科会诊,确定贫血的类型 排除肾功能衰竭,血红蛋白病和其他血液病 外科、血液科和麻醉科讨论治疗方案 外科出
9、血:手术治疗 功能性缺铁 讨论外科手术的紧迫性及EPO治疗的利弊 静脉补充铁剂 静脉给予促红细胞生成素(EPO),Current preparations of intravenous iron in the UK,补充铁(mg)的计算公式 BW体重(kg),Hb血色素 g/L,矫形外科病人术前贫血的处理流程,SF:血清铁蛋白 TSAT:铁传递蛋白饱和度,液体治疗和术后康复,传统的术中“标准”液体治疗方案,生理需要量:晶体液 术前液体丧失量:晶体液 液体再分布:晶体液 麻醉后血管扩张:晶体液或(和)胶体液 术中失血:晶体液、胶体液和血制品,Important perioperative aim
10、: Avoidance of edema,Example: Abdominal hypertension,然而,术中输液过多可以导致组织水肿,多项研究证明“限制性液体”治疗的优点,避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率,Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 181218 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 648,由此引起了巨大的“误解” ERAS = 限制术中补
11、液,应当避免走“极端”!,过度限制,完全开放,有关液体治疗的“关键词”,术中液体治疗 目的:通过优化循环容量以改善组织灌注 血容量必须和心血管功能相匹配 避免血管外容量过负荷 容量不足和容量过负荷均是有害的 液体治疗应采取个体化的原则,Goal Directed Fluid Therapy:using more patient data and fewer assumptions,Many hemodynamic assessment tools,Palpate pulse,NBP,ECG,Arterial line,CVP,SV/SPV, PPV or SVV,PA Cath.,Less i
12、nvasive,More invasive,Doppler, TEE,Dynamic, More Powerful,术中“标准”液体治疗方案,生理需要量:晶体液 术前液体丧失量:晶体液 液体再分布:晶体液 麻醉后血管扩张:晶体液或(和)胶体液 术中失血:晶体液、胶体液和血制品,术中“限制性”液体治疗方案,生理需要量:晶体液 术前液体丧失量:晶体液 液体再分布:晶体液 麻醉后血管扩张:晶体液或(和)胶体液 术中失血:晶体液、胶体液和血制品,术中“目标导向”液体治疗方案,术前评估,明确病人需要“目标导向液体管理” 开通两道静脉通路,建立有创动脉压监测 建立血流动力学监测(SV, CO, SPV,
13、PPV和SVV等) 以 0.5 1.0 ml/kg/hr 平衡晶体盐液给予基础补液 当SV下降时,给予 200 250 ml胶体液或平衡晶体盐液(fluid challenge,补液试验) 观察SV变化,如SV增加超过10% 15%,则继续补充200 ml液体进行补液试验 如SV增加少于10%,则停止补液试验,继续给予基础补液,继续观察,外科手术中液体治疗策略,“标准(常规)”液体治疗 “限制性”液体治疗 “目标导向”液体治疗 我们应当如何选择?,推荐意见,大手术 精准的补液策略,避免组织水肿 外科创伤大,术中液体丢失量和出血量大 完善监测,实施“目标导向液体治疗” 中、小手术 鼓励积极的补液
14、,避免PONV 指外科创伤小,术中液体转移和出血风险小 基础量1 2 ml/kg/hr,按需给予1 2 L的补充剂量 监测Bp、HR和SpO2,据此评估病人的容量状况和麻醉深度,评估容量和心血管功能的匹配程度,预防性和多模式镇痛,外科术后疼痛治疗的时代变迁,尽管PCIA取得较好的疗效,但阿片类药物的副作用仍然是个问题!急性疼痛转化为慢性疼痛的病人也不在少数,围手术期镇痛新理念,预防性镇痛(Preventive Analgesia) 战略 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛,以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛 围术期镇痛新概念,目的是预防中枢和外周“敏化” 多模式
15、镇痛(Multimodal Analgesia) 战术 围术期镇痛新技术,目的是减少阿片类药物的用量和副作用 阿片类药和区域麻醉的联合应用 阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1. 转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2. 传导 神经冲动被传导至中枢神经系统,3. 调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4. 感知 感觉到疼痛,手术创伤 原有疾病,术后慢性疼痛的原因和预防性镇痛,中枢和外周的痛觉敏化是慢性疼痛的生理机制,Preventive Analgesia,预防中枢敏化 NMD
16、A受体拮抗剂:氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin(加巴喷丁)全身给药 硬膜外注射局部麻醉药或新斯的明 静脉注射利多卡因 静脉注射 NSAIDs 和醋氨酚,多模式镇痛应当是“预防性镇痛”,开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗,减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ,多模式镇痛,多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” 多种药物联合使用:原则 药物作用机制不同; 协同或相加作用; 各个药物的剂量和副作用减少; 最大效应/副作用比 常用药物组合(合并使用局部麻醉药Loc) 对乙酰氨基酚 NSAIDS(如氟比洛芬酯,即凯纷等) 阿片类药物,多模式镇痛要素之一:区域麻醉技术,躯干 硬膜外置管(胸部和上腹部手术) 椎旁阻滞和置管(胸部手术) 腹横肌平面阻滞(下腹